1、慢阻肺稳定期患者的长期管理,1,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,主要内容,慢阻肺稳定期的治疗目标 慢阻肺稳定期的病情评估 慢阻肺稳定期的长期管理,2,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,减轻 症状,降低 风险,慢阻肺稳定期的管理目标,3,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期的管理目标,慢阻肺稳定期的管理要像糖尿病和高血压病稳定期一样，做到全社会人人知晓慢阻肺的危害，采取长期有效的预防和治疗措施。,4,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会
2、呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺药物治疗的总体观点,5,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,主要内容,慢阻肺稳定期的治疗目标 慢阻肺稳定期的病情评估 慢阻肺稳定期的长期管理,6,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的病情评估,慢阻肺病情评估目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的事件，包括： 目前的症状 气流受限的严重程度 急性加重的风险 存在的合并症,7,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的评估-
3、 症状,GOLD 2016 推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和慢阻肺评估问卷（CAT） mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响 CAT问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,8,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺综合评估-症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-1440,9,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺综合评估-症状,CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分
4、，反映了慢阻肺对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性,Eur Respir J 2009;34:648-654.,http:/catestonline.org,10,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺综合评估-症状,当前症状的评估 mMRC 2级，或CAT10分，提示临床症状较重 建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响,11,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的评估- 肺功能,不同严重程度（80%、5
5、0%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已。为了尽可能减少测定误差，所有患者均应该在吸入足够剂量的短效支气管扩张剂后进行测定,12,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的评估- 急性加重风险,通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，因急性加重住院1次 FEV1 50%预计值,N Engl J Med 2010;363;1128-1138,13,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,CAT10 症状 CAT 10mMRC 0-1
6、 呼吸困难 mMRC 2,慢阻肺的综合评估,14,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的评估- 合并症的评估,慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常都有不同程度的合并与吸烟和年龄老化相关的其它疾病 慢阻肺本身也可以明显的肺外（全身）效应 常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌 慢阻肺也可以增加其它疾病的患病风险,15,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的评估 - 合并症的评估,合并症在轻、中、重度气流受限患者均可发生，是影响慢阻肺患者住院和死亡风险的
7、独立危险因素，值得特殊重视和干预治疗。对于每一个慢阻肺患者，均应该常规寻找合并症，并给予适当的治疗 。,Respir Res2010;11:122,16,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的综合评估,以上关于慢阻肺症状、肺功能、急性加重风险的方法，再结合对患者潜在合并症的评估，与之前的单用肺功能对气流受限程度评估的方法相比，能够更好的反映慢阻肺的复杂性，从而也形成了指导患者个体化治疗的基础 。,17,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,其他评估,影像 肺容积和弥散功能 血氧或动脉血气分析 1抗胰
8、蛋白酶缺乏的筛查 运动试验 综合评分,18,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生。 至少每年做一次肺功能检查，了解肺功能减退情况。 每2-3个月可进行一次问卷评估，如CAT问卷，动态监测比单次检测更有价值。 症状评估。 吸烟状态。 评估患者对治疗药物的依从性、治疗效果和不良反应。,19,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,主要内容,慢阻肺稳定期的治疗目标 慢阻肺稳定期的病情评估 慢阻肺稳定期的长期管理,20,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼
9、吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期的防治措施,戒烟对慢阻肺自然病程影响最大。应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。,教育与管理：戒烟,21,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段,研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒张剂组SIA n=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIP n=1962（3）非干预组UC n=1964。
10、目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值。,筛选2,Anthonisen NR, et al. JAMA.1994;272(19);1497-1505.,22,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,积极开展科普教育，有效进行患者自我管理,何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443. Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. American Journal of Respiratory and
11、Critical Medicine.2010;182;890-896.,23,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期的治疗措施,支气管舒张剂治疗是慢阻肺症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是抗胆碱能制剂、 2-受体激动剂、茶碱或联合治疗。 对于重度到极重度的慢阻肺患者，吸入糖皮质激素(ICS)与长效2-受体激动剂(LABA)联用，与单用其中的一种药物相比，可明显改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）,药物治疗,24,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,根据慢阻肺疾病严重程度，逐
12、步增加药物治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗，中断药物治疗可能带来急性加重。,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,药物治疗原则,25,慢阻肺稳定期的药物选择,适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量。 根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药。 选用吸入药物为主，并要掌握正确的吸入技术。,26,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,定量吸入器 (MDI),定量吸入器 (MDI) + 储雾罐,定量吸入器,27,慢阻肺诊治指南（
13、2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,干粉吸入器(DPI),准纳器,都保,28,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,希好,常用吸入装置的优劣势,29,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期的治疗措施,30,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺稳定期非药物治疗,31,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,氧 疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、
14、及精神状态均有益处。 慢性呼吸衰竭者长期氧疗（每日吸氧15h以上）可改善生存率,无创通气（NIV）已逐渐广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可以改善生存率，但不能改善生活质量。,通气支持,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,肺移植,32,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,康复治疗,康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。,33,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,康复治疗,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽
15、，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响慢阻富死亡率的一个独立的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,运动训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,34,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的一级预防-戒烟,对每位慢阻肺患者作吸烟有害健康的教育； 吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素； 与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。,35,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GO
16、LD 2016,慢阻肺的二级预防,早期诊断 慢阻肺高危人群 有或没有症状 肺功能检查,戒烟 最主要、最关键性措施 免疫治疗 预防减少急性加重,36,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的三级预防,目的：减少疾病对人体功能和生活质量的影响。 继续强化戒烟 重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗 加强慢阻肺患者康复锻炼 对于严重低氧者进行长程家庭氧疗 接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗减少呼吸道感染 对于慢阻肺患者及其家庭成员进行健康教育 对慢阻肺患者进行长期系统管理,37,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺
17、的分级诊疗 各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务,1. 基层医疗卫生机构 社区医师对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、疑诊、患者教育、初步诊断、稳定期治疗和康复治疗、姑息治疗和临终关怀。 将不能明确病因者及时转给二级或三级医院相关专家，以便及早明确诊断，同时启动双向管理和双向转诊治疗机制。,38,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的分级诊疗 各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务,2. 二级及以上医院 二级医院主要协助基层医院确诊和管理慢阻肺患者，并与基层医院进行双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断，疑难病例的诊
18、治方案，协助基层医院完成需要的胸部CT检查和指导肺功能检查，综合评估分组，指导戒烟和非急性加重期分级治疗。 如果二级医院具备相应的诊断技术和相应专家，即可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，也可以与基层医院医师共同管理慢阻肺患者。,39,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺的分级诊疗 各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务,3. 三级医院需要有熟悉慢阻肺诊疗和鉴别诊断的呼吸科专家，以及慢阻肺鉴别诊断需要的设备和技术。其作用主要为慢阻肺患者管理、指导或者参加慢阻肺合并症和呼吸衰竭的诊断和治疗及会诊。对于疑难病例，协助二级医院医师研究诊治方案，评估急
19、性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责质量控制，复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。,40,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺分级诊疗路径,41,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,社区居民慢阻肺病例管理筛查流程图,询问是否曾被诊断 慢阻肺 检查有无危险情况 症状 生命体征 神志 呼吸 身高、体重 检查有无其他疾病如有，按其他疾病诊 疗规范处理,询问慢阻肺危险因素 吸烟 职业性粉尘和化学物质 室内空气污染 询问慢性呼吸道症状 咳嗽 咳痰 气短,立即转诊的指征 精神紊乱、嗜睡或昏迷
20、 皮肤黏膜发绀、湿冷、大汗淋漓 血压不稳定 呼吸频率25次/分，且有憋气主诉 其他无法处理的急症 紧急处理后立即转诊,分类,无危险因素和慢性呼吸道症状,慢阻肺低危人群,建议每年健康体检,有危险因素和/或慢性呼吸道症状,慢阻肺基本健康知识教育，危险因素去除（如戒烟），每年随访,肺功能正常,肺功能异常,转诊上级医院明确诊断，2周随访,慢阻肺患者,纳入本规范进行管理,未被诊断慢阻肺,明确诊断慢阻肺,既往有慢阻肺病史,既往无慢阻肺病史,评估,处理,42,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺患者的分级管理,43,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,慢阻肺合并症的检查,44,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,小 结,45,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,谢 谢！,46,慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016,
