1、慢性心力衰竭的规范化治疗,北华大学附属医院心内科孙 凤,慢性心力衰竭的规范化治疗,北华大学附属医院心内科孙 凤,心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是 各种心脏病的严重阶段。心力衰竭是由于任何原因（心肌损伤和/ 或负荷过重）引起心肌结构和功能的异常， 最后导致心室泵血功能低下，不能满足组织 代谢需要，或仅在充盈压升高情况下才能泵 血正常的病理生理状态。心力衰竭是一种进 行性病变,一旦起始以后，即使没有新的心肌 损害，临床亦处于稳定阶段，心肌病变仍可 自身不断发展。,心力衰竭是一种症状性疾病，就医的主要 原因有三种：1.运动耐量下降的症状：表现为呼吸困难 和/或乏力。2.体液潴留症状：浮肿，以腿部或
2、腹部常 见。3.其他心脏病或非心脏病就医时发现心脏 扩大。,心力衰竭的分类,一 急性或慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性失代偿期 二 收缩性或舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力升高，心室充盈容量减少致心搏量降低，肺静脉或体静脉淤血。 三 左心衰 右心衰或全心衰,收缩性心力衰竭：左心室增大左室射血分数LVEF40 心功能不全的程度判断：NYHA心功能分级发：、 级；6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。6分钟距离150m 属于重度150425m属于中度426550m属于轻度,慢性心力衰竭分期,第一期 心衰易患期有易患因素无心脏结构和功能的异常 第二期 无症
3、状心力衰竭期有器质性心脏病，无心衰的症状和体征 第三期 心力衰竭期近期或既往有心衰的症状和体征 第四期 顽固性或终末期心力衰竭即使合理用药，静息时仍有心衰症状,表 心力衰竭的发展阶段,慢性心力衰竭的治疗原则,一 心衰易患期的处理干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病率。 1：降压治疗 脑卒中危险性减少30 心力衰竭危险性减少49目标：单纯高血压小于140/90mmHg合并肾衰或心衰小于130/85mmHg合并糖尿病小于130/80mmHg,2 纠正冠状动脉疾病的危险因素戒烟 控制血压 调脂 体育锻炼 控制血糖（糖化血红蛋白小于7） 抗血小板聚集 ACE抑制剂 3 ACE抑制剂 复合危险性降低2
4、2心衰危险性降低16 4 其他 改变不良生活习惯 控制心律失常等。,二 无症状 心力衰竭期的治疗逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心衰阶段。 1 去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因 2 去除诱因 3 神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构ACE抑制剂 SOLVD-Asx结果显示：依钠普利治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少29；心衰住院率减少20受体阻滞剂 第二代和第三代 4 窦性心律者不主张应用洋地黄，无高血压、无液体潴留者不必严格限盐。,三 有症状心力衰竭期的处理逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状， 提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。 1 一般治疗 饮食宜低盐，（轻度23g/
5、d,中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰应现制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规吸氧，除肺心病外。 2 适当的运动训练可以改善临床状态。 3 药物治疗。,心力衰竭的药物治疗,一.肯定为标准治疗的药物1.利尿剂；2.血管紧张素转换酶抑制剂3.血管紧张素受体阻滞剂；4.受体阻滞剂；5.地高辛；6.醛固酮拮抗剂螺内脂； 二.其他药物1.钙拮抗剂；2.环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。,利尿剂在心力衰竭中的应用,（一）适应症1、有液体潴留的证据：如颈静脉怒张、肺充血（肺湿啰音）、外周水肿.体重增加；2、或原先有过液体潴留。 （二）选择药物1、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠 增加510）噻嗪类；2
6、、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过 钠增加2025）襻利尿剂（速尿、布 美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗 Metolazone）。,（三）使用方法1、起始：小剂量开始逐渐增加剂量直至 尿量增加，体重减轻。体重每日减轻 0.5 1.0千克，最终目标消除体液潴留的体征（ 肺啰音消失、水肿消退、体重稳定）；2、维持：病情控制后以最小有效量长期 维持，一般需无限期使用。,表4 慢性心力衰竭利尿剂的应用,（四）利尿剂抵抗心力衰竭加重时，利尿剂量需增加，最 终再大剂量也无反应。应采取的措施： 一、原因：1、心力衰竭加重肾小球滤过率 下降；2、有效循环血流量减少；3、钠重吸 收部位的重新分布。
7、二、处置：1、静脉应用利尿剂，先静脉注射， 继以维持静脉点滴1040mg/h。2、联合应用两种或两种以上的利尿剂；3、加用增加肾血流的药物： 多巴胺100-250ug/min小剂量短期静点。,（五）不良作用1、电解质紊乱：K+适宜范围3.85.2mmol/L； 2、神经内分泌激活：与ACE抑制剂以及 受体阻滞剂联合应用； 3、低血压和氮质血症。过渡利尿导致低血 压和肾功能损害。,（六）总结利尿剂是唯一一种能充分控制心力衰竭 病人液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其 他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。利尿 剂量过小可能引起体液潴留, 削弱ACEI类药 物的疗效，增加受体阻滞剂应用的危险性； 利尿剂
8、过量增加血管扩张剂引起低血压或肾 功能不全的危险。利尿剂不能单独应用，单 独应用利尿剂不能维持心力衰竭病人的长期 稳定。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（一）机制ACE 抑制剂 抑制RAS系统 激肽酶 循环RAS 组织RAS 缓激肽降解减少 Ang 醛固酮 减缓心肌重塑 抗增生 前列腺素,（二）适应症1、所有左心室收缩功能不良所致的心 力衰竭（左心扩大，LVEF40-45%） 的患者均可应用,除非有禁忌症或不能耐受。 包括心功能级的病人；2、使用于慢性心力衰竭患者的长期治 疗，不能用于抢救急性心力衰竭。,（三）禁忌症：1、血管神经性水肿；2、无尿性肾衰竭；3、妊娠。慎用：1、双测肾动脉狭
9、窄；2、血肌酐水平显著升高225.2mol/L（3mg/dl）；3、高钾血症（5.5mmol/L）；4、低血压：收缩90mmHg；5、左室流出道梗阻。,（四）不良反应1、与血管紧张素抑制有关的不良反应：（1）低血压：多于治疗开始或增量 时发生。低钠血症（Na+130mmol/L）或快速大量利尿可诱发。（2）肾功能恶化：肾脏灌注减少时，肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩， ACE 抑制剂使出球小动扩张，肾小球滤过率下降，肾功能恶化。服药后一 周复查肾功，血清肌酐增高达到265.2mol/L或增高30%-50%或40umol/l应停用ACE 抑制剂。,（3）高钾血症：服药后一周
10、复查钾离子 5.5mmol/L停ACE抑制剂。2、激肽激活降解减少有关的不良反应： （1）咳嗽：干咳，通常出现于治疗的第一个月， 停药后12周消失，轻度咳嗽可以继续应用， 严重咳嗽影响正常生活的停药。（2）血管性水肿：罕见1的可以出现声带水 肿，危险性较大。多于首次用药或治疗最初24小 时出现。一旦疑为血管性水肿终生避免应用ACE 抑制剂。,（五）应用方法1、从很小剂量起始，逐渐递增，一般每隔37天剂量倍增1次，直到达到目标剂量或最大耐受量。2、一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量应终生使用，各种转换酶抑制剂均可应用。,表6 常用ACE抑制剂的参考剂量,ARB在慢性心力衰竭的应用,（一）血管紧张
11、素受体拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂：适用于因为血管性水肿或顽固性咳漱而不能耐受转换酶抑制剂的病人。 1、Ang受体拮抗剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang型受体结合。加强Ang和Ang 型受体的结合发挥有益效应。,2、临床建议：ARB治疗心力衰竭有效， 但其疗效是否相当与或是优于ACE抑制剂尚未定 论，当前应不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于 心力衰竭。未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑 制剂的心力衰竭患者，应以ACE抑制剂为首选。 两者可以联合应用，常规治疗包括ACEI后心衰 持续存在，LVEF低下者可考虑加ARB。同时低 血压 、肾损害增加1%,高血钾增加0.6
12、%。,表54治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法 药物 起始剂量及用法 目标剂量及用法 坎地沙坦 48mg 1次/天 32mg1次/天缬沙坦 2040mg 2次/天 160mg2次/天氯沙坦 2550mg 1次/天 50-10mg1次/天厄贝沙坦 150mg 1次/天 300mg1次/天替米沙坦 40mg 1次/天 80mg1次/天奥美沙坦 1020mg 1次/天 20-40mg1次/天埃普沙坦 200mg 1次/天 800mg1次/天,受体阻滞剂,（一）机理受体阻滞剂的主要作用是抑制心力衰竭交感神经系统的不良反应。开始肾上腺素能作用对心力衰竭心脏有支持作用，长期激活可以通过外周血管收缩以及影响
13、肾的钠排泄，增加心室容量和压力。慢性肾上腺素能受体的激活介导心肌重塑，诱导心肌细胞凋亡。1受体信号的致病性大于2、1受体。,（二）适应症1、所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症，或不能耐受。2、病情不稳定的或NYHA心功能级的患者，一般不用受体阻滞剂.但NYHA心功能级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需静脉用药者，（4天内)可考虑在严密 监护下应用。3、只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿剂者。,（三）禁忌证1、支气管痉
14、挛；2、心动过缓，心率60次/分；3、二度及以上房室传到阻滞（安装起搏器除外）。,（四）用药方法1、从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d,2次/d).2、每隔24周剂量加倍，达到目标剂量或最大耐受量后长期维持(静息心率不宜55次/分).3、应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂，洋地黄也可应用。4 告知患者（1）症状改善常在治疗2 -3个月后才出现；（2）即使症状未能改善，受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险；（3）不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗。,（五）表三 常用受体阻滞剂的参考剂量,（六）注意 1、低血压：首剂
15、或加量2428小时内发生。避免方法为ACE抑制剂减量或在每日不同时间服； 2、液体潴留与心力衰竭加重：起始治疗35天后体重增加，(3天内大于2kg)，如不处理，12周后心衰恶化。 处理方法：增加利尿剂用量， 3、心动过缓和房室传导阻滞： 心率55次/分 或出现、 度房室阻滞减量或停药；4、选择性1受体阻滞剂和非选择性兼1受体阻滞剂均能降低死亡率。,洋地黄制剂地高辛,（一）机制1、正性肌力作用；2、抑制迷走神经传入纤维的Na+-K+ATP酶可以使心脏的压力感受器更敏感，从而减少来自中枢的交感神经冲动；3、减少肾小管对钠的重吸收，结果增加钠向远曲小管的排泄从而抑制肾脏肾素的分泌。,（二）临床应用1
16、、有效、安全、方便、低廉的心衰治疗的辅助用药；2、应与利尿剂、ACE抑制剂、受体阻滞剂联合应用；3、不推荐心功能级；4、维持量疗法：低剂量0.125-0.25mg/d对于70岁以上或肾功能受损者，减量（0.125mg/d或隔日一次），开始治疗时也不需要给予负荷量。,（三）不良反应1、心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）；2、胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；3、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）；4、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时，可使血清地高辛浓度增加，从而增加洋地黄中毒的发生率，此时地高辛宜减量。,禁忌证,1、洋地黄中
17、毒。 2、预激综合征合并房颤。 3、病态窦房结综合征。 4、二度或高度房室传导阻滞。 5、肥厚型心肌病。 6、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦律者。,醛固酮拮抗剂螺内酯,醛固酮( ALD)除引起低镁、低钾外，可致自主神经功能失调；交感神经激活增强而副交感神经活性降低。心力衰竭时，醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比,因而ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。在ACE抑制剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，能进一步抑制ALD的有害作用。,近期或目前为NYHA心功能-级（中、 重度）心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内 酯10mg/d，最大量20mg/d。在轻度心力衰竭的 有
18、效性和安全性则尚待去确定。主要的不良反应是高血钾、肾功能异常和乳 腺增生症（男性），血钾5.5mmol/L，螺内酯 应减量，严重高血钾症或疼痛性乳腺增生应当停 药。入选者血肌酐应在176.8（女性）-221.0 （男性）umol/L以下，血钾低于5.0mmol/L。 定期检测肾功和血钾。,神经内分泌激活剂的联合应用,1、ACEI与阻滞剂 2、ACEI与醛固酮 3、ACEI与ARB 4、ACEI、ARB与醛固酮 5、ACEI、ARB与阻滞剂,慢性心力衰竭的其它治疗,（一）钙拮抗剂1、应用：钙拮抗剂未能改善心力衰竭患者的 症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物 治疗可导致严重的不良心血管反应
19、。2、钙拮抗剂在治疗心力衰竭中的应用：（1）由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的 证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。,（2）考虑用药的安全性，即使用于治疗 心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者 应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临 床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平或非洛 地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨 氯地平对生存率无不利影响。,（二）cAMP依赖性正性肌力药物应用1、通过提高细胞内cAMP水平增加心肌 收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期 应用均有良好的血液动力效应。 肾上腺素受体激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农2、cAMP正性肌力药的静脉应用,（1）
20、由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类 药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、 间歇静脉滴注此类正性肌力药。（2）对心脏移植前的终末心力衰竭、心脏手 术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性 心力衰竭可考虑短期支持应用35d。（3）推荐剂量:多巴酚丁胺25g./Kg/min (100-250g/min)、多巴胺250-500g/min 米力农50g/Kg（2.5-3mg）负荷量，继以0.375- 0.750ug/.Kg/.min（20-40g/min）.,（四）抗血小板和抗凝药 就心力衰竭而言，抗血小板和抗凝治疗未证实有益。 单纯扩张型心肌病患者不需要阿司匹林。 合并房颤、冠心病和心腔内有血
21、栓者给予 抗血栓治疗。,四 顽固性或终末期心衰的治疗年死亡率大于25。治疗目的是减少死亡率，改善症状，提高生活质量。推荐心脏移植及临终关怀。终末期：存活不超过一年。EF25mmHg多于半年内猝死。国外手术成功率 95 ；5年生存率76国内手术成功率 100；1年生存率96可考虑间断使用静脉滴注正性肌力药物。,心室同步化治疗 CRT和CRT-D,心脏再同步的 机制,增加左室充盈时间降低间隔肌运动障碍减少二尖瓣返流,心脏再同步化,目标: 心房同步双心室起搏 经静脉植入冠状窦左室电极,2005 ACC/AHA、ESC 心衰指南,CRT 作为一类适应证(证据水平: A) EF 35%, 窦性心律 NY
22、HA III级或稳定IV级 虽然使用足量抗心衰药物症状仍然明显 心脏不同步，定义为： QRS120 ms, 无禁忌证,适应证：LVEF35%窦性心律左室舒张末内径55mm心室不同步QRS120ms心功能-级适合于CRT的患者也适合CRT-D,CRT对心功能的慢性改善作用,NYHA心功能分级提高 生活质量记分提高 6分钟步行距离增加（MUSTIC和MIRACLE证实CRT改善心衰）,产生心室逆向重构的治疗,非药物治疗 长期适度运动(Giannuzzi P et al. Circulation 2003) 持续正压呼吸：用于OSAS患者(Sin DD et al. Circulation 2000
23、) 药物 ACEI: Captopril (Sharpe N et al. Lancet 1991); Enalapril (Konstam MA et al. 1992, 1993; Greenberg B et al. Circulation 1995) ACEI+AT1: ValHeFT显示两药合用的效果优于单用ACEI (Wong M et al. JACC 2002) 阻滞剂: 如美多洛尔(Groenning AB et al. JACC 2000）; 卡维地洛(Khattar RS et al. AHJ 2001; Olsen SL et al. JACC 1995),CRT逆向重
24、构机制,可能包括 经减轻心脏收缩的非同步化，减轻室壁张力 减低交感张力 提高心肌代谢效率 逆向重构见于各种原因引起的心衰但以非缺血性心衰最明显（ MUSTIC研究）。,CRT改善心功能与其他治疗不同,正性肌力药物使心肌耗氧增加 阻滞剂虽然减少能量消耗，但是 减慢心率，部分患者不能耐受 多数心衰患者需要逐渐适应 CRT 使心脏收缩协调从而减少心肌氧耗 能使那些对阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受该药治疗。,心脏再同步治疗- 调整激动顺序,心室不协调1 不起搏时心脏再同步 起搏时,1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,1 Porciani et al.
25、 Eur Heart J Suppl 2000; 2: J23-J30. 2 Duncan et al. J Am Coll Cardiol. 2001; ACC abstract. 3 Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5.,AV优化,AV 优化 二尖瓣返流减轻 舒张期充盈时间增加1,2,3 左心室 dP/dt 改善,Click to Start/Stop,目前CRT的缺憾,50%以上窄 QRS 的心衰患者由于存在机械不协调，他们可能获益于CRT治疗. 仅60 % QRS 120 ms的心衰患者对CRT反应良好. 这类患
26、者缺乏机械不协调 约70%心功能III和IV级的患者 QRS 时限少于 120ms而被排除在CRT治疗之外. 房颤患者存在心室不协调是否适合CRT治疗? 因此，怎样有效筛选合适的CRT患者仍然是研究的重点,结束语,CRT： 虽然已成为部分CHF的I类指证，但是并非所有患者适合 药物合理应用是心衰治疗的基础 CRT使某些不能耐受倍他阻滞剂治疗的患者可以接受 心电图束支阻滞不是必要条件 超声是优化房室间期和评价疗效的主要方法,舒张功能不全,大约2040心力衰竭病人左室收缩功能正常（除外瓣膜病）而存在心室舒张功能受损，并由此带来症状。特点是左室容量和收缩功能正常时，左室充盈压升高。肺循环高压及肺淤血
27、。舒张性心力衰竭诊断主要根据心力衰竭典型症状和体症，而超声心动图左室射血分数正常，心脏瓣膜正常。舒张性不良病人的治疗也是基于控制生理因素（血压、心率、血容量和心肌缺血），这些对于心室舒张有重要作用。可选择的药物：受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂。,心力衰竭治疗建议概要,不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定则者，谨慎应用受体阻
28、滞剂。,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留 的症状和体症 无液体潴留的症状和体症 利尿剂 ACE抑制剂（滴定至病情控制后长期维持， （NYHA、级）即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定） 地高辛 阻滞剂 （NYHA、级）（主要为NYHA、级）醛固酮拮抗剂（NYHA级）,心力衰竭各个阶段的评价和治疗,慢性心衰急性加重的治疗,（一）积极控制引起心衰恶化的原因 1.非心源性； 2.心源性； （二）氧疗与通气支持：维持氧饱和度在95%-98%的水平。 （三）加强利尿剂的应用：推荐静脉给予襻利尿剂。,（四）给予适当的静脉药物 1.如收缩压100mmHg，有肺淤血，可用呋塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）； 2.如收缩压为85-100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）； 3.如收缩压 85mmHg，无肺淤血，也可颈静脉怒张，应予快速补充血容量；,4.如收缩压250ug/min或去甲肾上腺素等。（五）原有药物的维持应用和调整 1.ACEI类； 2.受体阻滞剂；,谢谢,
