1、心脏骤停后综合征治疗进展内江市第一人民医院急诊急救部 王宗林ROSC率已显著提高（ 40%60%）。心脏骤停患者的院内死亡率并未减低，即使恢复自主循环的患者的死亡率仍高达 67%。 心脏骤停后综合征 （ post-cardiac arrest syndrome， PCAS） 心脏骤停自主循环恢复后异常的病理生理学状态。 是导致患者死亡的独立危险因素。 心脏骤停后脑损伤， 心脏骤停后心功能障碍， 缺血 再灌注损伤 持续存在的诱发病变。PCAS至少包括四个组成部分成 人 生 命 链心搏骤停后脑损伤病理生理脑血管自动调节受损、脑水肿 (有限）、缺血后神经变性昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、持续性植物状
2、态与脑死亡，继发性帕金森病，还包括脑皮质卒中，脊髓卒中临床表现治疗性低体温、早期血流动力学最优化、气道保护及机械通气、控制抽搐、控制氧合（ SPO294%-96%）、支持治疗治 疗心搏骤停后心肌功能不全病理生理整体性运动机能减退（心肌顿抑）、急性冠脉综合征（ ACS）心输出量下降、低血压、心律失常、心血管性虚脱临床表现AMI血管成形、早期血流动力学最优化、静脉输液、正性肌力药、主动脉球囊反搏、左心辅助装置、体外膜氧合治 疗系统性缺血再灌注损伤病理生理SIRS、血管调节受损、血液凝固性增加、肾上腺抑制、组织氧输送和利用受损、对感染的耐受性下降进行性组织低氧/缺血、低血压、心血管性虚脱、发热、高血
3、糖、多器官衰竭、感染临床表现早期血流动力学最优化、静脉输液、血管加压剂、高容量血液滤过、控制体温、控制血糖、使用抗生素治疗感染治 疗持续性病理状态病理生理心血管病（ AMI /ACS)；肺疾病（ COPD，哮喘);脑血管意外 ;肺栓塞 ;中毒；感染;低血容量（出血、脱水）根据病人情况和伴随的心搏骤停后综合征进行疾病特异性介入治疗治 疗随病因而异临床表现治 疗 治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常 治疗一般要遵从重症监护病房 (ICU)急危重症治疗的基本规范 还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施， 强调治疗的时间敏感性心脏骤停后管理的最初目的心
4、脏骤停后管理的后续目的治疗（ 1）1. 一般治疗措施及监护一般治疗措施及监护2. 呼吸支持呼吸支持3. 循环支持循环支持4. 亚低温治疗亚低温治疗5. 控制血糖控制血糖6.神经系统保护性用药及其预后判断神经系统保护性用药及其预后判断重症监护 监测项目一般重症监测O动脉导管O脉搏血氧饱和度O连续心电监护O中心静脉压O中心静脉血氧饱和度O体温（膀胱、食道）O尿量O动脉血气分析O血清乳酸盐O血糖、电解质、血细胞O胸片血流动力学监测O超声心动图O心输出量（无创 /肺动脉导管）脑监测 O脑电图O CT或 MRI监测血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学
5、优化最佳 MBP：与心搏骤停的持续时间有关脑灌注压 =MBP-颅内压MBP在 65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归 11Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 39.血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化C
6、VP：一般控制在 8-12cmH2O为宜某些持续性病理状况可能导到致 CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足给予何种液体 (晶体或胶体 )，证据尚不充分血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认静脉氧过多现象 ： CPR后尽管组织氧供不足，但 是静脉血氧饱和度却有升高 ， 在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见 1机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损1Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia
7、after cardiac arrest: characterizationof a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:17871793 .血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化尿量：一般维持在 0.5 mLkg-1h-1亚低疗法： 1mLkg-1h-1( 尿量 )乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化HGB：理想浓度尚未确定挪威发表的心搏骤停处理草案中建
8、议 HGB是 90-100 g L治疗（ 1）1Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.呼 吸 支 持在缺血再灌注阶段，吸入氧分数（ FiO2）的水平既要能够满足氧供的需求，同时要避免过度通气所导致的自由基损害作用。自主循环恢复后，应该尽可能减低 FiO2，以维持动脉血氧饱和度 94%的水平即可。治疗（ 1）Balan IS, et al.Oximetry-gui
9、ded reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.维持 68mL/Kg预测体重的 VT及吸气平台压 30mmH2O可以减少呼吸机相关性肺损伤 107。因为低 VT（ 6 mL/kg）通气与肺不张发生率的增高相关，因此就要考虑使用 PEEP及其他的 “ 肺复张策略 ” 程序。控制通气 10 12次 /min，维持 PaO2： 40 45 mmHg 或 PETCO2 ： 35 40 mmHg）治疗（ 1）体外膜肺氧合（ ECMO）对
10、心脏骤停的患者实施体外心肺复苏模式与传统心肺复苏方式相比，更能提高患者短期和长期的存活时间和生活质量。但目前对 ECPR的临床研究证据仍不充分，因此新近心肺复苏指南并没有将 ECPR纳入常规运用范畴。2010美国心肺复苏指南，第 9部分，心搏骤停后综合征循环支持血流动力学优化早期目标CVP达到 8 12 mmHg，平均动脉压（ MAP）为 65 90 mmHg，SCVO2 70%， 血红蛋白 8g/dl，乳酸盐 2 mmol/l尿量 0.5ml/kg/h（在亚低温治疗时可能有所升高）氧供指数 600mL min-1 m-21 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arr
11、est Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35脑灌注压CPP= MAP-ICP提高 MAP的水平能够减轻心脏骤停后的大脑缺氧和无复流现象治疗（ 2）心脏骤停后低血压的一线干预措施是通过静脉补液以改善右心室充盈压。静脉补液未能达到预期的血液动力学目标的情况下可以考虑使用血管活性药物，并尽快行超声心动图检测。如果心脏射血分数（ EF）在心脏骤停后 72 h后仍持续降低，同时 EF 45%提示患者预后不良 循环支持设备： 主动脉内球囊反搏装置。 经皮心肺转流术 体外膜式
12、人工氧合法 经胸廓辅助人工心脏 心脏骤停后的心律失常的治疗 一般采用传统的抗心律失常药物和电疗法，同时需要防治电解质平衡紊乱。 在室性心律失常发生时考虑使用胺碘酮。 在抗心律失常药物使用过程中应避免加重心脏骤停患者低血压和心肌收缩力下降。 对于因心律失常而导致心脏骤停的患者在适当的时候可以考虑安置心脏起搏器和植入型心律转复除颤器 不主张 预防性 应用抗心律失常药物。 经皮冠脉介入治疗及溶栓 急性冠脉综合征是诱发心脏骤停的最常见原因 最短时间内对患者进行 12导联心电图检测，明确是否有急性 ST段抬高的出现。 对 ACS或 STEMI的患者，应尽早给予 PCI或溶栓的治疗手段进行治疗，不能因患者处于昏迷状态或应用亚低温治疗而延误。 PCI联合亚低温治疗与单独 PCI治疗相比，患者的死亡率减低了 40%，神经系统的预后也显著改善。
