1、尘肺诊断中的的读片差异,卫生部北京医院 潘纪戍,尘肺诊断的读片程序和规范,尘肺诊断工作非常严肃，政策性强，要熟练掌握诊断标准。 建立规范化的读片程序，以减少和避免误差。 读片诊断人员必须通过国家考核并取得证书,尘肺诊断的读片程序规范,尘肺诊断实行由诊断组集体诊断的原则，单独读片，以多数人的意见为准诊断组成员要有相似的和较高的诊断水平相似的：各人之间的读片差异不能大于25%较高的：诊断组和个人的诊断结果和权威部门的结果差异不大于25%，个人两次读片结果不大于12.5%,尘肺诊断的读片程序和规范,诊断时要有质量合格的近期和以往的系列胸片要有个人的粉尘接触史要有工作场所粉尘浓度和作业人群的流行病学资
2、料,尘肺诊断的读片程序和规范,各地、各诊断组要有统一的读片记录表格内容要包括胸片质量评定、小阴影的各区和总体的密集度、分期、附加符号和尘肺名称要记录读片日期、参加者人数和姓名。组长签名,尘肺诊断的读片程序和规范,读片要求 (附录E）视力正常读片距离 25cm50cm3-5联灯箱 亮度不低于3 000CD,亮度差15%读片时要参考置于两旁灯箱上的标准片无直接光线照射到胸片上11.5小时休息一次,尘肺诊断的读片程序和规范,读片诊断人员必须通过国家考核并取得证书 诊断组集体诊断Why？,临床工作中的诊断差异,上世纪40年代开始研究诊断差异X线、心电图、化验、病理和各科临床诊断都存在诊断差异（错误）胸
3、部X线诊断中的读片差异（诊断结果）研究得较多,胸片诊断中的读片差异,读片者之间的读片差异 2名或更多的人对1张（群）胸片中的不同的诊断结果，约3张胸片中发生1次读片者自身（2次或几次中）的读片差异 同一个人 对1张（群）胸片前后二次读片中的不同的诊断结果， 约 5张胸片中发生1次,尘肺诊断中的读片差异,Fletcher于1949年首先对尘肺诊断中的读片差异作了研究 影响尘肺诊断工作中的正确性了解组或个人在诊断中存在的问题，针对加以改进改进前后的读片差异研究可反映这种改进是否有效是检验诊断组和个人诊断能力的一种指标,读片差异的计算方法和意义,读片者之间差异顺次计算诊断组中每一对读片者的读片不一致
4、数，由对数加以平均，以%表示（一读片组如共有6位读片者，则共有15对）。差异率愈大，表明该组中各成员读片能力悬殊；或对标准的认识不一差异率愈小，则反之。,读片差异的计算方法和意义,读片者之间差异将诊断组和各人的诊断结果和权威的诊断结果比较的差异反映了他们的诊断能力，和发生错误的原因和倾向。各诊断组之间的比较反映了地域之间可能存在的差异。美国沿海地区较中部地区诊断为高（松）；我国华北地区大煤矿之间的读片差异为24.54%，而它们和东北、华东煤矿之间的差异更大。,读片者之间差异的发生率,密集度 单纯尘肺在有经验的读片者中密集度(4大级）上的差异为18.8-33.2%，平均25.5% 经验少者和经验
5、最多者差异为75.6%经验较多和经验最多者差异为30.2%大多发生1级差异，仅10%发生2级差异2/3的差异发生0级和1级之间形态分类（圆形还是不规则形） ：30%大小分型（s、t、u还是p、q、r）：23% 复杂尘肺（大阴影）4.1-14.5%，平均7.9% (Reger),读片者之间差异的发生率,现行的国家诊断标准李德鸿等总结了原国家诊断组7位有长期尘肺诊断经验的医生对186张胸片用现行诊断标准诊断的结果：有无小阴影的总体符合率为91.09%。小阴影聚集和大阴影的符合率分别为76.41%和91.93%。小阴影总体密集度、肺区平均密集度，诊断期别的变异度在15%左右。小阴影形态判定不一致是发
6、生变异的主要原因。,发生读片差异的原因,1，X线检查在尘肺诊断中的限度 2，对诊断标准掌握分寸的不同 3，低劣的照片质量 4，粗糙的诊断标准 5，不同的读片方法 6，读片技术的影响,发生读片差异的原因,1，X线检查在尘肺诊断中的限度胸部影像诊断中还有许多认知上的模糊。胸片读片中对孤立病变的遗漏率为20-30%，在多发病变中还要高，其原因还不完全清楚。异病同影和同病异影：尘肺的大、小阴影在X线上都只有相对的特征性，许多疾病都可有同样的表现。读片者在胸片上辨别尘肺阴影的能力决定了他在尘肺诊断中的假阳性和假阴性,发生读片差异的原因,2，对诊断标准掌握分寸不同各人对诊断标准可有不同的认识和体会，松时真
7、、假阳性都增加，紧时真、假阳性都减少,确定有无尘肺的图解。某读片者对人群中无尘肺（A）和有尘肺 （B）小阴影密集度水平的或然率曲线，Xc为他的区分有无尘肺 的工作点,发生读片差异的原因,个人读片结果建立在过去读片的经验上，带有主观性，并因人而异，形成读片者之间差异个人的读片经验可因主、客观原因而波动而形成读片者自身差异长期在同一诊断组的成员，他们之间的读片经验渐趋一致，读片差异减少，但可仍不同于其他诊断组。,发生读片差异的原因,3，低劣的照片质量黑片使分级偏低，白片使分级偏高密度过高、过低，对比度，清晰度不满意都使分级偏低（Pearson)有经验者对劣片有修正能力，无经验者不能黑片比白片对形成
8、读片差异的影响大2倍以上,发生读片差异的原因,3，低劣的照片质量对评定有无进展也有影响，优片中进展少，劣片中进展多(Liddell)，第1张黑片，第2张非黑片有较大进展；第1张白片，第2张进展少（Wise）第1张优片进展率20%，黑片为40-50%，白片为10-20%（Wise)对大阴影的检出影响不大,发生读片差异的原因,4，粗糙的诊断标准ILO1958标准和我国1986-1997标准都把尘肺密集度分为4大级尘肺的发生、发展是个连续的过程，人为的划分为几大级，将出现界于两级之间的界限片在ILO的4大级中，50%位于中央带，25%各位于中央带的上下，接近上下级，模棱两可（Liddle)中央带的宽
9、度决定于人的经验和把握,发生读片差异的原因,5，读片方法的不同全组一起读较每人单独读定级低（Rea）掩蔽时间标记混合后随机读片时进展少，并排并读片时进展多（Liddle，Wise，Rea），也有的研究有相反的结果,发生读片差异的原因,6，读片技术的影响观片灯的亮度 Pendergress认为在有经验者的读片中对形态的分型可先后不同 ，可能和观片灯亮度有关。 读片距离 25-50cm放大或缩小镜的应用 影响视网膜上的照明梯度，改变视觉对病变检出的敏锐度。,减少读片差异的方法,1，改进X线摄影技术，提高照片质量 2，修订更精细的诊断标准 3，集体诊断 4，改进读片方法 5，提高读片能力 6，改进个
10、人读片技术,减少读片差异的方法,1，改进X线摄影技术，提高照片质量产生劣片的因素：尘肺组比正常组劣片多，1级小阴影和A类大阴影的劣片多，中年人比青、老年人劣片多，肥胖者比瘦者劣片多要取得连续的有满意的、质量稳定可互作比较的胸片高kV胸片的原则是用可变的高kV和恒定的mAs技术，常用125kV，5mAs，时间缩短到160130秒。显示胸部细节好，减少密度、对比度的变异，照片质量稳定，减少劣片率。注意暗室技术 尽量应用自动洗片。,减少读片差异的方法,1，改进X线摄影技术，提高照片质量 数字化成像上世纪70年代末出现了CT 、MR，为断层成像。正位胸片上2025肺与肋骨重叠，CT的横断面成像，可全面
11、显示肺组织。CT的密度分辨率较胸片高10倍，但价高，放射剂量大，目前尚无尘肺CT标准片。MR空间分辨率尚较低，尚不适用于尘肺小阴影诊断。,减少读片差异的方法,1，改进X线摄影技术，提高照片质量数字化成像 CR（计算机X线成像）上世纪80年代开发 DR（直接数字X线成像）上世纪90年代开发 它们的开发和应用，一改传统X线成像方法，使无胶片化成为可能，适应了现代的图像处理、存档、传输（PACS）和远程放射学的发展。,减少读片差异的方法,1，CR计算机X线摄影透过人体的X线影像信息记录于由含微量元素铕的钡氟溴化合物结晶制成影像板（IP板)上，形成潜影。潜影经过激光读片器读取、转换为数字信号，再经处理
12、转换成肉眼可见的灰阶图象，显示在屏幕上，需要时也可打印在胶片上。数字化信号经图像处理系统处理，在一定范围内可调节图像：灰阶处理观察不同的组织结构，如肺或纵隔；窗位处理提高对比度，观察细小的结构，如小结节、骨小梁。最大的优势为可充分利用原有的X线设备，使用方便，适用于包括床旁照相在内的各种检查。,IP板放在暗盒中成像，然后人工操作放入激光扫描器内读出潜影，IP板经强光照射后消除影像后可重复使用,减少读片差异的方法,DR 直接数字X线摄影利用电子成像板直接成像。电子成像板上的探测器有信息采集和转换功能，它在接受透过人体的X线后，直接输出数字信号，由计算机读出后经处理再转换为肉眼可见的灰阶图象。目前
13、使用的主要有3种技术：非晶硅平板探测器（动态范围好，是目前的主流技术），非晶硒平板探测器（像素尺寸小，空间分辨率高）和电荷耦合器件（CCD）（稳定性好，空间分辨率高）。无二次成像、无信号丢失。一板一机，不能利用原有设备。,减少读片差异的方法,CR、DR和胸片的比较 1， 采用数字技术，动态范围广，曝光宽容度大，允 许照相中的技术误差。 2， 可进行各种后处理，如图像滤波、窗宽窗位调整 3， 照射剂量小，CR为常规胸片的 17120，DR为14。 4， CR采集的图像通常为12041204像素，而普通胶片可达20482048，理论上，常规胸片空间分辨率要高于CR。 5， CR图像灰阶范围较胸片广
14、，密度分辩率高于胸片（1024灰阶：26灰阶）。,减少读片差异的方法,CR、DR和胸片的比较6， 常规胸片需用工作人员34人，从登记到取报告的 病人等候时间95分钟；CR、DR仅需12人，等候时间CR为69分钟、DR为45分钟。7， 常规胸片需有贮存空间，数字化胸片存贮于计算机内，可作远程会诊。8， 数字化胸片优片率90，废片率0；常规胸片30.6%， 废片率3.3 。9， 数字化胸片101.64元张，常规胸片42元张。,（广州医学院 曾庆思，等）,（南京大学鼓楼医院 李世怀）,减少读片差异的方法,CR、DR的比较1， DR是直接成像，CR是间接成像，为二次成像，增加了成像环节，会丢失部 分图
15、像信息。2， DR无CR中的光学散射引起的图像模糊，分辨率高。3， CR价廉（100万元），可与现有的多台X线机共用配套使用，特别有利于床旁照片，但IT板寿命短（1年）。DR价贵（200万元），只能与一台X线机配合使用，探测器寿命长（10年）。4， CR劳动强度大，成像时间长（180秒），DR劳动强度小，成像时间短（45秒）。在未来5-10年内，CR和DR将共存，但最终CR将被DR完全取代。全球医疗机构拥有DR、CR的平均比例为1：8，而在我国则为2：1。这除了说明国内对接受新技术，新产品的意识强外，还反映了我国的经济实力上的雄厚。,减少读片差异的方法,数字胸片用于尘肺诊断Mannino等对1
16、08例同时有常规胸片和对它作了数字化的胸片的煤工作了比较，结果证实数字化胸片的照片技术质量要比传统胸片为好，照片技术为1级的分别为48%和37%（p0.001）。在小阴影的形态和密集度的判定上两者无显著差别，可同样用于尘肺诊断。Zhringer 等报告50例工人的常规胸片和CR胸片按ILO分类的比较，CR在尘肺表现上无过诊或低诊，认为可以取代常规胸片。Takashima比较了同时有HRCT的20例接尘工人和10例正常人的CR、DR和传统胸片的应用结果：以HRCT所见为准，3种方法在尘肺的检出上无差异；在小阴影读片一致性上依次为DR、CR和传统胸片；DR在影像质量和小阴影密集度上和传统胸片一致，
17、CR在小阴影密集度上较DR和传统胸片为低。Sugahuma在用日本厚生省推荐的DR技术条件后比较了175例常规胸片和DR的小阴影的密集度：FSDR 5.7%；FSDR 15.4%；FSDR 78.9%,减少读片差异的方法,数字胸片用于尘肺诊断北京朝阳医院比较了48例工人的高千伏胸片和CR胸片，在总体密集度、分期、小阴影形态上的相关系数上呈正相关，在诊断一致性的Kappa值上呈中等水平（0.565，0.598，0.461）。CR片在平均总体密集度、平均肺区密集度和平均期别上均显著高于高千伏胸片（0.01）。徐州矿务局总医院比较了225例工人的高千伏胸片和CR胸片，CR片优片率78.7%，高千伏片
18、优片率15.8%，有显著差异，在优、良片中的尘肺分期上无差异。内蒙古医学院乔鹏飞等对75例接尘工人同时给予高千伏胸片和DR胸片检查结果：DR组:优片73例（97% ）,诊断尘肺病57例,检出率76%;高千伏组:优片27例（36% ）,诊断尘肺病45例,检出率60%。两种方法的优片率以及对尘肺病的检出率在统计学上差异具有显著性( P 0. 05) 。,减少读片差异的方法,目前存在问题各种不同研究之间的有明显差异的结果反映了不同的数字成像设备构成、不同的技术和后处理参数、不同的图片打印工具和读片方法上的差异，例如在设备构成上CR有单面IP板、双面IP板；DR的平板探测器又分为间接转换平板探测器，它
19、主要有由碘化铯闪烁晶体涂层与薄膜晶体管或电荷耦合器件（CCD）或互补型金属氧化物半导体构成；直接转换平板探测器主要由非晶硒层与薄膜晶体管构成。当前，至少有8种在商业上出售的数字化胸片装置。8种装置包括4种不同的DR系统，2种不同的CCD系统，1种涂硒滚桶系统，1种存贮磷光体系统。Kroft 等对包括DR，CR的上述8种数字化胸片装置对10具胸部体模上作包括1-12 种模拟的病变的10次胸部成像。8位放射科医生在屏幕上解释图像。8种设备的诊断结果之间有显著差异(p = 0.01)，狭缝扫描的电荷耦合器件（CCD）系统在检出病变的敏感性上最好（ 46% ），但和其它3种DR，1种CR之间无显著差异
20、。存贮磷光体系统CR在全部数字化胸片装置中检出病变的敏感性较差（34%）。,减少读片差异的方法,目前存在问题数字胸片在形成图像作出诊断前要经过数字处理。数字处理参数的选择非常重要，选择不当，可导致假阳性或假阴性结果。每种数字胸片设备所使用的处理参数不一。目前数字胸片尚无标准化的数字处理参数，这犹如在传统胸片投照中用不同的曝光条件制作的胸片，是难以作出比较的。,不同的后处理参数可使同一人的数字化胸片出现多种不同的表现,减少读片差异的方法,目前存在问题数字胸片在尘肺诊断上的困难除了尚无统一成像技术参数外，还有：1，数字胸片难以和仍为模拟胸片的ILO和我国的尘肺标准片比较。2，在PACS系统上用屏幕
21、观察的软复制数字胸片也难以和目前的硬复制的标准片比较。3，要制定用于和硬复制胸片、软复制胸片比较的尘肺数字胸片标准片。,减少读片差异的方法,日本政府已在2002年批准了可在尘肺的普查和诊断中应用CR胸片作为传统模拟胸片的替代品，同时制定了统一的CR成像参数。2007年又批准了平板探测器DR胸片用于尘肺诊断，但只限于Canon的产品。在2000年修订的ILO尘肺分类标准中指明分类中的胸片仍为传统模拟胸片。2008年3月美国国家职业安全和卫生研究所（NIOSH）举办了数字胸片用于尘肺诊断讨论会，有ILO，ACR及多国代表参加。至今NIOSH仍未认可将数字胸片用于尘肺的普查和监视，它在有关尘肺“胸片
22、”的文字解释上指的仍是传统模拟胸片。我国仍未认可在尘肺诊断中应用数字胸片。,CT、胸片在尘肺诊断中的比较,1，小阴影：在早期或轻度尘肺的诊断上，CT优于胸片。Savranlar等对67例胸片诊断为0/0-2/2煤工的比较结果，10例胸片正常者，6例CT有小阴影；16例胸片为0/0-0/1者， 10例CT为1级；7例胸片为1级者，CT分别为0级和2级；8例胸片2级者，4例CT为1级。Gevenois 比较83例0/0（9例），0/1（31例）1/0（28例）和1/1（15例）的胸片和CT，CT分别检出了2例 (22%), 14例 (45%), 17 例(61%) 和10例 (67%)有圆形小阴影
23、。在0/0 或 0/1的胸片中，CT检出了40%有圆形小阴影（假阴性），而在1/0或1/1的CT上，37%CT无小阴影（假阳性），它们为支扩或肺气肿所致， 2，大阴影：在胸片表现为正常或单纯尘肺的病例中有33.3%-40%都检出了大阴影。 3，肺气肿：在接尘工人的CT中87%检出了肺气肿，而胸片仅为49%。,CT应用中存在的问题,1，胸片对尘肺诊断的方法和结果已久为官方和学术所接受。2，CT成本高，不能就近检查。3，尚无CT诊断尘肺的标准和标准片，不能作为职业病诊断的标准。4，尚无大量CT-病理对照的文献，CT的真正敏感性和特异性还不清楚。5，CT能用于普查，尘肺流行病研究吗？如何保持和以前的
24、胸片诊断的一致性？,CT诊断尘肺也要有标准片,日本工业安全和卫生学会 (JISHA)于1993年推出了以ILO分类为基础的用于尘肺CT诊断的Hosoda-Shida 分类。对胸片和CT诊断结果的比较中：两者对密集度评定的加权kappa值为0.7，对小圆阴影形态评定的加权kappa值为0.77，都是满意的。,q型 1级密集度,q 型 2级密集度,r 型 3级密集度,日本Hosoda-Shida Classification of CT for pneumoconioses中的标准片,上：不规则形小阴影，1级密集度 下：不规则形小阴影2级密集度 (Kusaka 2005),蜂窝 自左至右1，2，3
25、级密集度 (Kusaka 2005),减少读片差异的方法,2，修订更精细的诊断标准国外1963年开始把密集度从4大级改为12小级我国1986年开始接受4大级的概念，1997年开始应用12 小级。,减少读片差异的方法,2，修订更精细的诊断标准承认尘肺变化从正常到最严重是一个连续的过程，12小级可更正确的研究尘肺较小的改变12小级貌似复杂，但实则更简单了；减少了读片差异应用12小级后，读片者之间差异从32%减少为18%， 读片者自身差异从19%减少为2%,减少读片差异的方法,3，集体诊断组织3-8人的诊断组。胸片的双重读片可减少30%的漏诊（Yerushamy)。在评定进展中有2/3的可靠性，第3
26、人读片后将不可靠性减少到1/5(Tuddenham)。在不了解其他人诊断的情况下单独诊断的多重读片法是尘肺诊断的最好方法。意见分歧时，对全体诊断者的分级作数学上的平均，取其最接近平均数的级别来分级。,减少读片差异的方法,4，改进读片方法33对同时照的尘肺片，随机混合后读片38%有1小级的进展，用并排并法仅4%有进展（Lusted)。,减少读片差异的方法,5，不断提高读片能力举行读片测验 ROC曲线（操作者工作特性曲线）。 。,减少读片差异的方法,美国的尘肺诊断制度 A，B，C读片者 A读片者为基层工作人员，需参加一次2天的学习尘肺分类的课程，可处理有关的一般事宜。 C读片者为少数有关专家。,减
27、少读片差异的方法,B读片者需通过由美国国家职业安全和健康研究所（NIOSH）准备的、已由有关专家作过ILO分类的从正常到严重病变的125张胸片考试，其中50%以上的胸片为小阴影密集度在1/0以上者，还包括15张大阴影，10张如癌和结核等尘肺以外疾病的胸片。将考试结果和专家们的结果进行比较，以了解被试者在尘肺诊断的高诊、低诊倾向，有适当的读片差异率、假阳性率和假阴性率及有无检出尘肺以外其它肺病的能力，得分在50分以上者可取得证书。从1984年开始，对已取得”B”读片者资格者，每隔4年还要用50张胸片对他们复试一次，以决定能否继续持有证书。,减少读片差异的方法,利用标准片示教读片者之间差异从52%降为23% 正常范围也要有标准片 定期开会讨论和会诊,减少读片差异的方法,6，改进个人读片技术读片姿势和距离：坐位，眼片距离25-50cm缩小镜有利于分辨低对比的小阴影，放大镜无用观片灯至少2联，最好5联白昼视网膜圆锥细胞对黄绿色敏感，光线用淡黄或青绿色过滤后有助于区别小阴影的类型劣片或大阴影用强光读片较好读片中注意及时休息,结束语,尘肺的X线诊断存在一定的读片差异，但不能因此而否定X线检查在当前的重大作用重要的是要认识到这种读片差异总是要发生的更重要的是要努力用各种方法去尽量减少它的发生,
