1、病情十知道,外科：王娟娟,病史简介,床号：230床 姓名：胡义勇 性别：男 年龄： 45岁 诊断：外伤性脾破裂,病史简介,主诉 : 因外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难二小时入院主要病情:患者与二小时前不慎发生车祸，至胸部，腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以难受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷，气促，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无呕血，黑便，无里急后重感。伤后立即与120车护送我院，在门诊急查B超检查，示：1.外伤性脾破裂2.腹腔积液。门诊以：1.外伤性脾破裂2.肋骨骨折，与2016年2月1日09：00收住我科，来时：T36.5度，P78次/每分，BP100/60mmHg
2、,患者神清，痛苦貌，由平车推入病房，全腹压痛（+）腹膨隆，入院后给予一级护理，禁食，急查血常规，血凝，开通静脉通路，给予保留导尿，完善相关检查，积极术前准备与09:30护送手术室在全麻下行脾切除术，与11：30返回病房，术后生命体征平稳，腹腔引流管引流出淡红色液体10ml。,保留导尿畅，引流出尿液400ml，行胸带外固定。遵医嘱给予一级护理，禁食水，给予抗炎补液止血对症处理，术后第二天，创口敷料干燥，肛门已排气，已下床活动，给予流质饮食，少量多餐，今日术后第八天，伤口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情稳定，生活部分自理，有家属陪护。,治疗：入院后给予完善相关检查，急诊在全麻下行脾切除+腹腔
3、引流术，术后给予抗炎，补液，止血，制酸，促进伤口愈合等对症处理,用药：头孢呋辛-抗感染 奥美拉唑-护胃止血环酸-止血vitc,vitb6-补充营养，促进伤口愈合氯化钾-补充电解质,饮食：入院时禁食水，术后肛门排气，肠蠕动恢复，给予清淡宜消化的流质饮食。待病人情况逐渐转好可过度到半流质，再到软食，注意营养的补充，忌食辛辣刺激的食物。,护理措施（术前）1.积极术前准备：皮肤准备：备皮（有条件者沐浴更衣）；皮肤过敏试验；完善相关检查，如常规血液检查（血常规、血凝）、胸片、心电图等；开通静脉通路。 嘱患者术前禁食水； 遵医嘱使用抗生素预防感染； 监测生命体征及腹部体征变化；,护理问题（术后）疼痛：与手
4、术创伤有关 护理措施： 1.生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以减轻疼痛。 3.若患者使用镇痛泵，应注意观察镇痛泵的使用效果，必要时可遵医嘱给予止痛剂。 4.使用胸带外固定，应定时更换，保持皮肤清洁干燥。,活动无耐力：与手术创伤有关。 护理措施： 1.加强生活护理。 2.给予营养支持。 3.根据病人情况，协助病人进行床上活动，室内活动。,舒适的改变： 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,1.提供适宜的环境 2. 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 3. 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗，做好切口及引流管的
5、护理 4.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,焦虑：与担心手术预后有关1. 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，2.消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系3.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,营养失调：低于机体需要量。 护理措施： 1.禁食期间遵医嘱给予静脉补液，维持电解质平衡。 2.待患者肛门排气，肠功能恢复后根据病人病情给予流质，低脂，高热量的食物，少量多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规，大生化，了解病人营养状况。,自理能力下降 ： 与术后卧床、切口疼
6、痛、放置引流管等有关,1.四送到床头，满足病人日常生活需要 2.口腔护理bid、会阴擦洗bid 3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 4.按时巡视病房，及时发现患者的需求 5. 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,有皮肤完整性受损的危险 ：与术后长期卧床及留置多根管道等有关,1.向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 2.协助患者修剪指（趾）甲 3.温水擦洗qd，保持皮肤清洁 4.保持床单位清洁干燥 5. 做好各引流管周围皮肤的护理,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,1. 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 2. 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3. 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 4. 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致。,阳性体征：CT检查：脾破裂并腹腔积液胸部CT检查：1.左侧第10-11后肋骨骨折血常规：白细胞16.47大生化：总蛋白57.9，白蛋白30.5,心理状态：患者术前对手术有轻度恐惧，经我们护理人员讲解有关疾病知识，手术基本过程，麻醉方式以及术后切口疼痛应对措施后，恐惧症状消退，情绪稳定，病人心理状况得到改善，积极配合治疗。,潜在并发症：1.出血2.感染3.创伤性湿肺4.血栓,谢谢聆听！,
