1、难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略,广西中医药大学附属瑞康医院肾内科 黄仁发,目录,概述 肾病综合征难治的原因 诊治体会 中西医结合治疗的切入点 小结,概 述,凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一“三高一低”表现者，均可诊断肾病综合征 肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已必须进行进一步诊断，明确具体疾病,2018/10/20,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,ALB30g/L,诊断标准,2018/10/20,肾病综合征的分类和常见病因,高度警惕重金属中毒如汞、铅、镉,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临
2、床诊断),中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征 伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后 按规范撤药,无效 激素 抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查 UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD 轻系膜,MN FSGS,MPGN,P + C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,难治性肾综的定义,1,2,8周治疗有效，停药复发，再治无效,3,加用免疫抑制剂治疗无效,4,6月内复发2次，12月内3次,激素治疗8-12周无效，FSGS治疗16周无效,Fu HD, Qian GL, Jiang ZY.J Investig Med. 2017 Jan;65(1):6
3、5-71,肾病综合征难治的原因,病理类型不好，表现为重度系膜增生、FSGS MPGN等,细胞毒药物选择及使用不规范,糖皮质激素的应用不规范,肾病综征难治的原因,遗传性肾病：辅酶Q10缺乏，fabry病,感染、血栓、急性肾损伤等并发 症的处理不规范，临床滥用白蛋白,临床应仔细区分NS难治的原因是GC和细胞毒药物治疗不规范、并发症处理不当以及真正难治,糖皮质激素的应用方案,起始足量：1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d，最大量不超过80mg 减量要慢：足量治疗后每2周左右减10%。半量维持2月，20mg/d后更慢 长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）维持至少半年,我们的经验，20
4、mg以后，每个月减量1/4片，可以防止复发,糖皮质激素的应用不规范,1. 起始剂量不足，疗程不够，撤药过快，维持时间过短。 2. 严重水肿激素口服吸收不佳，未改用静滴甲泼尼龙 3. 肝功能不全时，未改用泼尼松龙或甲泼尼龙,细胞毒药物选择不规范,1. 环磷酰胺 2. 环孢素A、他克莫司 3. 吗替麦考酚酯 4. 来氟米特：临床证据少 5.硫唑嘌呤 6. 氮介,主要依据KIDIGO指南、患者的依从性、经济情况科学选择细胞毒药物,临床应该注意：小管间质损害重，有肾功能异常者，不能选择环孢素A；有生育要求，一般不能选择CTX；对容貌外表关注、经济情况好可以选择钙调磷酸神经酶抑制剂。血管炎症病变重者可以
5、选择吗替麦考酚酯,CTX,环磷酰胺：总量6-8g，成人每月0.6-1g，儿童为每日为8-12mg，连用2天，每月1次。在病情稳定过后可改为每3月1次。 注意肝毒性、诱发或加重感染、性腺抑制、口腔溃疡、消化道症状、出血性膀胱炎等副作用。,钙调磷酸神经酶抑制剂,环孢素A他克莫司：肾功能不全者可以用,并发症的处理不规范,感染：病原体（细菌、真菌、结核、病毒）部位：呼吸系统、泌尿、皮肤，注 意隐形部位感染如口腔炎、肛周脓肿,导致NS难以缓解或复发，应尽力发现及清除病灶，抗感染方案的制定考验医生的用药艺术及基本功,血栓形成及高凝状态：凝血-抗凝-纤溶系统紊乱，血小板功能增强。最常见的部位是肾静脉血栓、下
6、肢深静脉血栓，没能预防性抗凝和发现血栓，导致AKI和NS难以缓解,病理类型不好,表现为重度系膜增生、FSGS、MPGN等 治疗困难，经过治疗能减少蛋白尿、延缓肾功能损害进展即为成功，不能盲目制定过高目标。 目前的指南均提倡环孢素A或他克莫司治疗,临床应警惕遗传性肾脏病,1. 仔细询问家族史2. 儿童应警惕辅酶Q10缺乏3. 成人应警惕Fabry病，仔细查体,诊治体会,酌情处理水肿：利尿剂的选择、血浆制品的应用，必要时血液净化超滤脱水 糖皮质激素的正确应用 ACEI或ARB应用的问题 根据指南选用细胞毒药物 正确处理并发症 中西医结合：,针对水肿的治疗,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗透性利尿剂
7、：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提高胶体渗透压：白蛋白，血浆,白蛋白使用指征：严重低蛋白血症；严重水肿而常规利尿无效；血流动力学异常；合并肾内梗阻性肾病导致的急性肾衰竭。,2018/10/20,严重顽固水肿的治疗,1. 持续静脉滴注利尿剂如速尿具体方案：,速尿针20-40mg NS20ML iv,速尿针8mg/h iv泵入 最大量 200mg/day,托拉塞米针10-20mg NS20ML iv,or,托拉塞米针8mg/h iv泵入 最大量 100mg/day,2.合理应用渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白.,3.血液净化超滤脱水,2018/10/20,正确应用糖皮
8、质激素,剂量要足，减量要慢，半量激素维持2-3月，长期维持。浮肿严重者应该静脉用甲泼尼龙肝功能损害时应该用泼尼松龙或甲泼尼龙,国内外大量的临床研究表明，CTX和tacrolimus治疗IMN的疗效相当，后者副作用风险相对小,我们的体会,标量激素+CTX仍然是难治性NS重要的治疗方案，但有时患者用CTX 8g后才缓解。为了防止停用过后复发，可使用每3月1次CTX（1.0g）冲击。 小剂量激素（0.25-0.5mg/kg.d）+CSA或他克莫司是治疗IMN、FSGS、中-重度系膜增生肾炎的有效方案。 初次使用CTX/CSA或他克莫司无效的病人，可改用CSA或他克莫司/CTX，二者可以相互替代。 如
9、上述方案无效，可使用吗替麦考酚酯。,肾活检明确病理类型，个性化制定免疫抑制方案是关键,中医对肾病综合征的认识,属于“水肿”范畴 其病因病机为本虚标实，本虚为肺脾肾，实为外感、水湿、湿热以及瘀血。 使用激素及细胞毒药物可能对证型的转变有一定的影响。 病理的具体改变可能对辩证有一定的指导。,中西医结合治疗的切入点,水肿的严重程度,病理类型,基本的中医证型,NS中西医结合治疗的切入点,有无血栓及高凝状态等并发症,蛋白尿的多少,激素应用的不同阶段，细胞毒药物的应用,促进NS的缓解，减少激素和细胞毒药物的副作用，减少NS的复发,叶任高教授的分阶段辩证治疗方案仍然对中西医结合治疗NS有重要的临床指导价值,
10、叶任高教授的分阶段辩证治疗方案,叶任高教授的分阶段辩证治疗方案,我们科室的协定处方,1. 在激素应用初始阶段，中医辨证为脾肾阳虚证，加用肾病号方，方药组成: 茯苓25 g、猪苓15 g、白术10 g、桂枝10 g、泽泻15 g、附片10 g、山茱萸15 g、益母草10 g、黄芪60 g、当归10 g、芡实30 g、玉米须30 g、猫须草15 g、泽兰15 g、三棱10 g、莪术10 g、大腹皮15 g、半边莲30 g、甘草6 g、桑螵蛸15 g、车前子10 g、积雪草30 g。 2. 在激素足量或减量阶段，中医辨证为肝肾阴虚证，给予肾病号方，方药组成: 知母10 g、黄柏10 g、生地12 g
11、、茯苓15 g、山萸肉12 g、淮山药15 g、泽泻10 g、女贞子12 g、旱莲草30 g、车前子15 g、黄芪30 g、丹参18 g、泽兰15 g、当归10 g、半边莲30g、丹皮10 g、益母草10 g、覆盆子10 g、桑螵蛸15 g、五味子10g、糯稻根30 g。 3.在激素维持阶段，中医辨证为脾肾气虚证，给予肾病号方，方药组成: 黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、当归10 g、芡实10 g、丹参15 g。,中西医结合治疗的体会,1.辩证中要重视舌像，苔黄腻提示湿热，少苔提示阴虚。 2.重视肾脏病理的微观辨证。如膜性肾病提示湿热瘀血互结，球囊黏连
12、和肾小球硬化提示徵瘕。 3. 重视并发症的处理，如外感、血栓等，根据标本缓急分别处方。,病例介绍,郑某某，于2017年7月 日入院，重度水肿，查24h尿蛋白定量 ，血白蛋白 g/L，肾功能：同时B超显示右肾钟型结石伴重度右肾积水，尿培养多次屎肠球菌。诊断NS、AKI、急性肾盂肾炎、右肾结石并积水明确，泌尿外科会诊建议手术解除梗阻。经标量激素、莫西沙星抗感染后，尿白细胞未见好转治疗有可能加重感染，处理棘手，转泌外手术同时行肾活检术。,患者目前暂无继发性MN表现，但伴有肾功能不全，怎样挽救新月体那部分肾小球？MP冲击？,治疗方案,1. 外科手术解除梗阻，放置双J管。 2. 术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌，继续予以头孢地嗪+莫西沙星抗感染，待尿路感染好转后，予以MP 0.5/d冲击3天。续以标量激素+CTX治疗，辅以胸腺五肽调节免疫功能。 3.低分子肝素钙抗凝，还原性谷胱甘肽抗氧化 4. 中药处方：清利湿热，兼以活血化瘀,小结,1. 难治性NS的原因与激素的使用不规范、细胞毒药物选择不当、并发症的处理不到位、病理类型不好、遗传性肾病等有关。 2. 标量激素+CTX或小剂量激素+CSA或他克莫司是难治性NS有效的治疗方案。 3. 中西医结合治疗的切入点是激素应用的不同阶段、细胞毒药物的应用、蛋白尿的多少、水肿的严重程度、并发症的处理、病理的微观辨证。,谢谢,
