1、围术期心跳骤停 4例病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华n前事不忘，后事之师n他山之石，可以攻玉医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（ WHO）将 麻醉 定位为 “ 第二个全球安全的挑战 ” （the second global safety challenge） 医 疗安 全经 济效 益福建三明市第二医院 自 2008年 9月 25日起，18天内 接连有 4名 患者 手术麻醉后死亡 n 患者冯光乐， 26岁，男性， 9月 3日入院，诊断为 急性阑尾炎 。 9月 3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术， 手术过程中 ，出现呼吸、心跳骤停。抢救 22天后（ 9月 25日）无效死亡n
2、患者章春梅， 44岁，女性， 9月 10日入院，诊断为 子宫肌瘤 。 9月 18日行全子宫切除术，手术过程顺利。 术后 刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救 8天无效死亡n 患者邹郑涛， 3岁，男童，诊断为 左腹股沟斜疝 。 9月 13日入院， 9月 24日行疝囊高位结扎术， 麻醉及手术过程中 ，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救 7小时无效死亡n 患者姜陈锋， 29岁，男性， 7月 4日入院，诊断为重型 颅脑损伤手术 +气管切开术后，神志及生命体征正常。 10月 10日在全麻下进行颅骨修补术。 麻醉诱导气管插管后数分钟 ，出现心脏骤停。抢救 19个小时无效死亡第一例1、 男， 26岁
3、， 08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下 行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行 T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利3、 17:06注 1:2:1液（ 2%利多卡因 10mL+生理盐水 10mL+丁卡因 50mg） 3mL， 5min后病人无不适再推 7mL，此时麻醉平面为 T10， 10min后加 3mL， 测 BP112/70mmHg，HR70次 /分， SpO2 100%4、 17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉 “ 有点累 ” ，此时 BP110/65mmHg， HR64次 /min， SpO2 100%。麻醉科
4、医师予面罩吸氧，快速输液， 就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致 麻醉平面过高 引起血压降低,心肌灌注压下降 ,导致严重的心肌缺血2、 麻醉平面过高 上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制 ,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因质疑n 注试验剂量后是否测试阻滞平面？n 手术时麻醉阻滞效果如何？n 心跳骤停原因：神经反射？异常广泛神经阻滞？教训1、 对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高
5、平面2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、临床经验不足 ,把握病情不够准确6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察权威结论n 选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规n 硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）n SPO2 从 100%降至 82%是 一个渐进过程 ，如及时发现 SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。 麻醉医师观察不认真、处理
6、不及时n 麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。 患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害第二例1、 女， 44岁， 9月 18日 10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术 2、 患者术前情况良好，心电图： 1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。 20年前有 “ 心脏病 ” 史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。 L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因 2mL，硬膜外置管
7、顺利， 10min后阻滞平面 T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因 3、 7、 3ml； 手术开始时静脉给予芬太尼 0.1mg、力月西 2mg4、 术顺，术中血压平稳。 关腹前硬外腔分两次共给氯普 7ml5、术毕病人清醒，阻滞平面在 T6上下6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7、术毕 单次静脉推注芬太尼 ，连接静脉镇痛泵（舒芬 100ug+高乌甲素托烷司琼 NS100 ml,2ml/h)8、由 医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常， 3hr后可睁眼，转 ICU。但意识未恢复，血钾 2.7
8、mEq/L10、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流 11、 在 ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于 9月 26日死亡正面意见？1、 麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规3、麻醉效果确切 心跳骤停的可能原因1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过
9、高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患 4、心源性因素和肺栓塞应排除5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑n 麻醉前心功能评估不祥？n 用药量是否偏大，也未测平面？n 术前患有 “ 心脏病 ” ，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？n 术中辅助镇痛镇静药如何管理？n 术后镇痛泵何时启动（尤其平面达 T6）？权威结论n 麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规n 管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运
10、中的安全n 麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导n 医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药 7ml，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第三例1、 患儿，男，约 3岁， 17.5kg， 9月 24日 10AM静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补 +包皮环切术， 麻醉医师与例 2为同一医师 (大学毕业刚 1年多） ！2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈3、患儿入室后予阿托品 0.2mg、氯胺酮 37mg基础麻醉后，生命征
11、正常，进行腰麻，给予 0.75%布比卡因 0.5mL（据说 1mL？）， 过程顺利，无法测麻醉平面4、 手术开始时泵注丙泊酚 8mL/h， 5min后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压 150-180 /90-110mgHg, HR 100-140次 /min5、 面罩加压控制呼吸约 25min后，患儿 SPO2100，PETCO226 50mmHg6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7、 15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注 10mg丙泊酚 ,20秒后口唇，甲床紫绀， SPO2无法维持正常 (小于80%) 8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性
12、肺水肿。抢救 7小时，于 15： 40抢救无效死亡意见1、 麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅 2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差6、心肺复苏措施不当质疑n 在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？n 0.75%布比原液注入是否常规？n 氯胺酮麻醉，又加丙泊酚 8ml/h,不插管安全吗？n 此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？权威结论n 医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例 2为同
13、一麻醉医师，毕业 1年多刚取得执业医师资格，从未作过 8岁以下患儿的麻醉，何况 6天前刚发生例 2事故，病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度n 麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺失 不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第四例1、 男性， 29岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于 10月 10日9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术 3、神清
14、，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清4、入室 BP 108/75mmHg、 HR 68次 /min、 R 19次 /min、SPO2 97%5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑 4mg、丙泊酚 50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼 0.2mg，面罩给氧去氮， 3min后 BP 88/55mmHg， HR75次 /min， SPO2 99%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚6、导尿， BP 128/88mmHg， HR86次 /min） ,静注芬太尼 0.1mg，丙 泊酚 30mg7、 约 5分钟后，心率从 86次 /分 135次 /分 193次 /分，出现室上速、室
15、速（ NBP剧升至 216/167mmHg） , 继而转为室颤（粗颤）8、胸外按压， 200J除颤一次，转为窦性心律，心率 48/min,阿托品1mg后迅速升至 128次 /min，抢救时间约 3min,心外按压 20秒，发生心律失常后 1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸9、签于前面 3例患者死亡的原因，院内专家组（ ICU、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察10、意识恢复后约 10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达 210/150mmHg,，心率达 165次 /mi
16、n，产出现粉红色泡沫痰， SPO2在 60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后 ,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700 ml，低血压 ,瞳孔散大 ,心衰，呼衰 ,于次日凌晨 4.45死亡 ,抢救 19.5小时意见1、 选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规 2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量3、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素4、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室 上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有： 麻醉偏浅、过度应激 静注 “芬太尼 ”后出现异常反应 不能排除误注血管活性药权威结论n 麻醉诱导后出现异常高血压和心率增快，不排除误入儿茶酚胺类药物的可能n 意识恢复后，要继续保留气管内导管，需给予适当的镇静镇痛药物n 复苏后未能有效调整血管活性药物剂量，维持血液动力学稳定，出现血压心率急剧波动，导致肺水肿和循环衰竭
