1、血流动力学监测,SICU辛可可2014-03-12,血流动力学（hemodynamics）,是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。,血流动力学监测（hemodynamics monitoring）,是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。,血流动力学监测分为无创伤性和有创伤性两大类：,无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）是指应用对机体
2、没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，使用安全方便，患者易于接受； 创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为对机体有一定灼伤害性，操作不当会引起并发症。,单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。,在实施综合评估时，应注意以下三点：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；多项指标数值综合评估某一种功能状态。,有创动脉
3、血压监测,桡动脉穿刺插管法,1掌弓侧支循环估计 腕部桡动脉位于桡侧屈肌健和桡骨下端之间的纵沟内。桡动脉构成掌深弓，尺动脉构成掌浅弓。两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血流88%来自尺动脉。桡动脉穿刺前常用Allens试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。具体方法为： （1）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 （2）嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。 （3）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为5s7s；0s7s表示常弓侧支循环良好；8s15s属可疑；15s属常弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。,桡动脉穿刺插管法,2工具 （1
4、）套管针，成人用20G，小儿用22G。 （2）固定用前臂的短夹板及垫高腕部用的垫子（或纱布卷）。 （3）冲洗装置，包括接压力换能器、三通开关、延伸连接管及输液器和加压袋等。用每毫升含肝素2单位4单位的生理盐水冲洗，以便保持测压系统通畅。 （4）电子测压系统。,桡动脉穿刺插管法,3操作方法 （1）常选用左手，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲或抬高60。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 （2）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右。 （3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。 （4）套管针与皮肤呈30
5、角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。 （5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。 （6）如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。 （7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持26.6kPa（200mmHg）。 （8）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每15分钟冲洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。,适应证,1血流动力学不稳定或有潜在危
6、险的患者 2危重患者、复杂大手术的术中和术后监护 3需低温或控制性降压时 4需反复取动脉血样的患者 5需用血管活性药进行调控的患者 6呼吸、心跳停止后复苏的患者,禁忌证,相对禁忌症为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌症,临床意义,1提供准确、可靠和连续的动脉血压数据。 2正常动脉压波形 可分为收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和快速射血入主动脉时分收缩相，动脉压波迅速上升至顶峰，即为收缩压。血流从主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即为舒张压。动脉压波下降支出现的切迹称重搏切迹（dictotic notch）。身体各部位的动脉
7、压波形有所不同，脉搏冲波传向外周时发生明显变化，越是远端的动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。 3压力上升速率（dp/dt） 通过动脉压波测量和计算dp/dtmax，是一个心肌收缩性的粗略指标，方法简单易行，可连续测量。心功能正常的患者dp/dt为1200mmHg/s左右。 4异常动脉压波形 （1）圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低下或容量不足。 （2）不规则波波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者。 （3）高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压纸，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不
8、全。主动脉瓣狭窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高。 （4）低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，严重低血压，见于休克和低心排综合征。,并发症,（一）原因 1血栓形成与动脉栓塞 血栓形成率发生为20%50%，分析其原因有：置管时间较长；导管过粗或质量差；穿刺技术不熟练或血肿形成；严重休克和低心排综合症；动脉栓塞发生率桡动脉为17%，肱动脉为44%，颞动脉和足背动脉发生率较低。 2动脉空气栓塞。 3渗血、出血和血肿。 4局部或全身感染。,并发症,（二）防治方法 1动脉栓塞防治方法 （1）Allens试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插管。 （2）严格无菌操作。 （3）减少动脉损伤。 （4
9、）排尽空气。 （5）发现血块应及时抽出，严禁注入。 （6）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。 （7）导管妥加固定，避免移动。 （8）定时用肝素盐水冲洗。 （9）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体。 2动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。 3严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。,中心静脉穿刺插管和测压,适应证和禁忌证,（一）适应证 1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者 2需要多腔同时输注几种不相容药物者 3需要输注有刺激性、腐蚀性或
10、高渗性药液者 4需要血流动力学监测的危重患者 5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者 （二）禁忌证 一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌症。,穿刺插管方法,首选颈内静脉，其次为股静脉，颈外静脉及锁骨下静脉。,颈内静脉穿刺术,1患者平卧，头低2030或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）。 2找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端位穿刺点，这是最为常用的径路，称为中间径路。也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，称为后侧径路。或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘平行进
11、针，称为前侧径路。 3常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。 4用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手食指定点，右手持针，在选定的穿刺点进针，针轴与额平面呈45。 5进针的深度与颈部长短和胖瘦有关，颈短与小儿则较表浅，一般深度为2.53.0cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，当血液回抽十分通畅时，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，然后沿导引钢丝再插入静脉导管，根据导管上的刻度调整导管位置，一般导管插入深度为15cm为宜。 6确认导管回血通畅，连接测压系统。 7用纱布或透明贴膜覆盖局部。,颈内静脉的解剖部位,颈内静脉的解剖部位,锁骨下静脉穿刺术,1患者取仰卧位，去枕，头低15
12、，头转向对侧。 2在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定点，一般取右侧。 3常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。 4常用锁骨下法穿刺，右手持针，保持穿刺针与额面平面，左手中指放在胸骨上，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度为35cm，抽到静脉回血后，旋转针头，斜面朝向针尾，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入静脉导管，导管插入深度为15cm左右。 也可应用锁骨上法穿刺，穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方，针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头，针尾与矢状面夹角为45，与冠状面夹角为1015，边进针边轻轻回抽，进针深度约为13cm，可进
13、入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处，导管插入深度为1215cm。一般取右侧插管，左侧易损伤胸导管。 5确认导管回血通畅，连接测压系统。 6用纱布或透明贴膜覆盖局部。,锁骨下穿刺途径,股静脉穿刺术,1患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋3045，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。 2定位在腹股沟韧带下方34cm，股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，股静脉位于股动脉内侧11.5cm处，可先用细针试穿。 3常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。 4用左手食、中指和无名指触及股动脉搏动，并指明
14、股动脉的行走方向，右手持针，在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉，针轴方向与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为3045，针尖指向剑突，进针深度为24cm。抽取回血后，放入导引钢丝，并送入静脉导管。 5确认导管回血通畅，冲洗管腔，固定导管，连接测压系统。 6用纱布或透明贴膜覆盖局部。,中心静脉压监测,cvp的测定装置,（一）测量CVP的装置,1换能器测压：应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。 2水压力计测压器：用一直径0.8cm1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排除空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右
15、心房水平，阻断输液器一端，即可测CVP，这种测量CVP装置可自行制作，操作简易，结果准确可靠。,（二）监测CVP的临床意义,1正常值 CVP的正常值为5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表示血容量不足，15cmH2O20cmH2O提示输液过多或心功能不全。,（二）监测CVP的临床意义,2影响CVP的因素 （1）病理因素：CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如分布性休克等
16、。 （2）神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。 （3）药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。 （4）其它因素：有缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和骚动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CPV降低。,（二）监测CVP的临床意义,3CVP波形分析 （1）正常波形：有3个正向波a、v、c和两外负向波x、y，a波由心
17、房收缩产生；x波反映右心房舒张时容量减少；c波是三尖瓣关闭时瓣叶轻度向右房突出引起右房压轻微增加所产生；v波是右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起；y波表示三尖瓣开放，右心房排空。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg6mmHg。 （2）异常波形：压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流，心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰竭，容量负荷过多。v波抬高和扩大：见于三尖瓣返流，心包填塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显，x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的
18、x波和y波均明显。呼吸时CVP波形：自主呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸变化而显著。,护理与拔管,（一）护理要点 1每天更换敷料1次，可用75%酒精湿敷，如有碘油膏更好。 2每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，抽血后也应冲洗。 3每天更换输液器。 4严格遵守无菌操作，确保连接管牢固可靠，注意预防空气栓塞。,护理与拔管,（二）拔管 1如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热，应拔除导管。 2不需中心静脉测压或输液时，应拔除导管，拔管后注意局部消毒处理，并稍加压迫。,并发症防治,（一）感染 病原菌中革兰阴性杆菌占75%，阳性球菌占25%。因此，在操作过程中应严格遵守无菌技术
19、，加强护理，长期置管者，应选用特殊材料的导管，部分导管可埋藏在皮下。 （二）心律失常 为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深，并防止体位变化所致导管移动，操作过程应持续进行ECG监测，发生心律失常时可将导管退出1cm2cm。 （三）出血和血肿 颈内静脉穿刺时，穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能穿破颈横动脉，椎动脉或锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管，造成呼吸困难，故应昼避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉，并向内推开，穿刺针在其外侧进针，并且不应进针太深，一旦发生血肿，应作局部压迫，不要
20、急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等，所以需按解剖关系准确定位，穿刺针与额状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。,并发症防治,（四）气胸和血胸 主要发生在锁骨下静脉穿刺时，国外文献报道气胸发生率为1%左右，国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤成角太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心，有怀疑时听两侧呼吸音，早期发现，并及时应用胸腔引流及输血、补液等措施，以免生命危险。 （五）神经和淋巴管损伤 可损伤臂丛、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。损伤胸导管可并发乳糜胸。,并发症防治,（六）
21、气栓 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时，尤其是头高半卧位时，容易发生气栓。预防方法是：穿刺和更换输液器时应取头低位，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住；穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。 （七）血栓形成和栓塞 多见于长期置管和高营养疗法的患者，血栓形成发生率高达30%80%，应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。,并发症防治,（八）血管及心脏穿孔 为少见的严重并发症，可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞，后者往往致死（死亡率高达80%）。心脏穿孔的原因为：导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利；心脏收缩时，心脏壁与导管磨擦；心脏原有病变，腔壁变薄脆。预防方法包括：导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深；妥善固定导管，尽量不使其移位；导管不可太硬，用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。,其它,肺动脉漂浮导管（PAC）或Swan-Ganz导管 脉波指示剂连续心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO） 心阻抗血流图（Impedance Cardiography，ICG）超声多普勒技术,
