1、血流动力学监测,ICU 王静,血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的关系。 ICU的血流动力学的含义实际上是等同于循环状态。,常用的血流动力学指标有哪些？,血流动力学测量的项目,压力测量：血压、肺动脉压、肺动脉楔压、左房压、右房压、中心静脉压 血流量测量：心排出量CO、CI 血管阻力测量：体循环阻力、肺循环阻力 其中动脉血压（BP）和中心静脉压（CVP）是常用监测指标。,循环参数之间的关系,血压（BP）=心排血量（CO）周身血管阻力（SVR） 心排血量（CO）=心率（HR） 每次心搏量（SV） 每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺应性影响,动
2、脉压监测,血压（BLOOD PRESSURE） 动脉血压（arterial blood pressure) 是指动脉内的血液对血管壁的侧压强，是心室射血与外周阻力相互作用的结果，是推动血液流动的驱动力。 一般指主动脉压 临床上肱动脉压代表主动脉压,血压,收缩压（Systolic blood pressure,SBP） 在心室收缩中期主动脉压达到的最高值（心脏收缩力和心排出量） 舒张压（Diastolic blood pressure,DBP） 在心舒末期动脉血压的最低值（冠状动脉血流） 平均动脉压（Mean arterial blood pressure,MAP） 一个心动周期中每一瞬间动脉血
3、压的平均值 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 脉压：SBP与DBP之差；反映每搏输出量和血容量,一、有创动脉血压监测适应症,1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。 2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至3040mmHg，亦可准确地测量。 3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。 4、术中需进行血液稀释、控制性
4、降压的病人。 5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。 6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。 直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。,二、有创动脉血压监测的测压途径,桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。1、桡动脉 最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱
5、的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下： （1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。 （2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳。（3）保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂，并自然伸开。 （4）手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动
6、脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至715秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。 （5）测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。,2、肱动脉 在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺置管 3、腋动脉 腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍 4、尺动脉 可代替桡动脉插管，特别是经Allen试验证实手部血供以桡动脉为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。,5、股动脉 位于腹股沟韧带中点的下方，外
7、侧是股神经，内侧是股静脉。血管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潜在的感染机会较大，不适宜于较长时间保留导管，目前应用已减少。 6、足背动脉 是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下平行至足背部皮下一般穿刺成功率可达70%80%，血栓发生率也较桡动脉为低；可与桡动脉交替选用。 7、其他 新生儿抢救可经脐动脉插管。,三、有创动脉压监测的并发症,（一）原因 1、血栓形成与动脉栓塞 血栓形成率发生为20%-50%，分析其原因有：置管时间较长导管过粗或质量差穿刺技术不熟练或血肿形成严重休克和低心排综合征动脉栓塞发生率桡动脉为17%，肱动脉为44%，颞动脉和足背动脉发生率较低。 2、动脉空气栓塞 3、
8、渗血、出血和血肿 4、局部或全身感染,（二）防治方法 1、动脉栓塞防治方法 Allens试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺置管。 严格无菌操作 减少动脉损伤 排尽空气 发现血块应及时抽出，严禁注入 测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位 导管妥善固定，避免移动 定时用肝素水冲洗 发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体 2、动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长一周，如需继续应更换测压部位。 3、严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。,中心静脉压,开展最为广泛的有创血流动力学
9、项目，用于判断前负荷的传统指标 CVP近似于右心房压力 中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。由于操作简单方便，不需要特殊设备，临床上应用很广。,一、监测CVP的临床意义,1、正常值 CVP的正常值为5-12cmH2O，15-20cmH2O提示输液过多或心功能不全。 2、影响CVP的因素 病理因素：CVP升高见于右心房或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵膈压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容
10、量，以及周围血管扩张，如分布性休克等。 神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。 药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。 其他因素；有缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。,二、中心静脉压测量指征,1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。 2、需长期输液或静
11、脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。 5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。 6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。 7、经导管安置心脏临时起博器。,三、影响中心静脉压测定值的因素,（一）导管位置 测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端就无法达到上述位置，而使测压不准。临床上依据液柱界面随呼
12、吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。当然管端位于中心静脉部位理应见到液面随呼吸波动。问题是当导管端位于邻近的周围静脉如颈内、锁骨下，甚至腋静脉内时，仍会见到液面随呼吸而上下波动。插管后作X线摄片可判断导管的位置，但要成为常规仍有许多不便。据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入导管1213cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于近右房的上腔静脉内。,（二）标准零点 中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。心脏外科的发展已能比较准确地在胸壁上找到右
13、心房中部在体表的投射位置，仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。一旦零点确定，就应该固定好。若病人体位发生改变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超过1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变化。,（三）胸内压 影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压，在任何情况下当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。实验和临床均证明当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心
14、室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至原来差距。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。,（四）测压系统的通畅度 测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插入的中心静脉导管要够粗，一般选用14G15cm导管。在测压时水柱升降快速，液面波动明显常提示导管通畅。较长时间测压，由于血液返流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管端形成血凝块，保持测压系统的通畅。,
