1、血清阴性脊柱关节病,蚌医附属医院风湿免疫科陈 琳 洁,概 述,血清阴性脊柱关节病（Seronegative Spondyloarthrpathies，SpA）是一组相互关联的，血清类风湿因子为阴性（RF）的炎症性疾病主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形，有一定代表性,血清阴性脊柱病,强直性脊柱炎（AS），反应性关节炎（ReA），赖特综合征（RS
2、），银屑病关节炎（PsA），炎性肠病关节炎（IBDA），幼年型脊柱关节病（JSpA）,未分化脊柱关节病（uSpA）SpA中的B27阳性率各不相同，AS约90%-95%以上，ReA和RS为60%-80%，JSpA80%，PA或IBD为50%的阳性,SpA的共同临床特征,1、类风湿因子阴性 2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎 3、非对称性外周关节炎 4 、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位即附着点病变 5、不同程度的的家族聚集倾向 6、与HLAB27有不同程度的关联 7、常有相互重叠的临床表现,各脊柱关节病的主要鉴别点,特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年
3、龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20% 脊柱炎 100% 50% 50% 20% 20% 骶髂关节炎类型 对称 不对称 多变 不对称 对称 外周关节受累 25% 90% 90% 95% 经常 眼受累 25-30% 常见 20% 偶尔 偶尔 心脏受累 14% 510% 极少 极少 极少 皮肤受累 无 常见 少见 100% 少见 指甲受累 无 无 无 6070% 无 发病的感染源 不清楚 肯定 不清楚 不清楚 不清楚,强 直 性 脊 柱 炎,强直性脊柱炎（AS）,什么是强直性脊
4、柱炎(AS),强直性脊柱炎(AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的最重要组成部分,一、流行病学,AS的患病率在各国报道不一，我国患病率约为0.25% AS的发病与B27在地理上分布一致。男女之比为5：1，女性发病缓慢及病情较轻 90患者HLAB27阳性 普通人群HLAB27阳性率为48,二、病因和发病机制,(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属 同卵双生子HLA-B27和AS的一致率超过50% AS与HL
5、A-B27的*2704 2705 2702呈正相关,与2706 2709呈负相关,二、病因和发病机制,(二)、感染因子 感染可能是本病发生的因素之一，可能与肠道革兰氏阴性杆菌感染相关。（克雷白杆菌）大便培养克雷白杆菌正常人IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人,二、病因和发病机制,分子模拟学说病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫反应受体学说B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增加易感性而致病,三、病理,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,基本病理为附着端炎
6、，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘 椎体周围韧带 跟腱跖筋膜 胸肋连接等部位,关节固定功能障碍,椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化,骨与软骨的破坏和新生,四、临床表现,(一)、发病特点起病隐匿、缓慢 (二)、年龄与性别 好发年龄：10-40岁，40岁后发病少 好发性别：男：女=5：1 16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎 4550岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎,AS常常侵犯什么地方?,以中轴关节为主,可以侵犯内脏、血管,髋关节,腰椎关节,骶髂关节,胸椎关节,颈椎关节,AS侵犯的主要区域,关节表现,以隐匿性下
7、腰痛是最具特征性的早期症状。为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部,下腰背痛及晨僵、 夜间痛。,颈痛，胸痛，胸廓活动受限,臀部的疼痛,腹股沟内侧的放射痛,膝,髋,踝肿痛,足跟痛,胸廓活动度下降,晚期骨质疏松,易骨折,关节外表现,发热,眼睛:急性虹膜睫状体炎,肺脏:肺实变（纤维化）,肾脏:主要为IgA肾病，表现为无症状性血尿,心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍,四、临床表现,体 征腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限Schober试验()胸廓活动度 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难4字试验()枕墙距 出现增大，正常为0,胸廓活动度检查在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差5
8、cm，为阳性,Patricks test,(4字试验),10cm,5cm,如图：从髂后上嵴连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4CM,即为(+),Schobers test,体格检查,五、实验室及其它检查,(一)实验室检查 RF()活动期ASO、CRP、IgA升高90%病人HLA-B27() (二)影像学检查常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节CT检查：发现轻微病变骶髂关节MRI检查：发现更早期病变，显示软骨变化,CT,Ankylosing spondylitis,X线平片,Ankylosing spondylitis,六、诊断,临床标准
9、腰痛、晨僵3月；活动后改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 3胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人放射学标准 骶髂关节炎，双侧级或单侧级诊断标准 可能 3项临床标准，无放射学诊断依据 符合放射学标准不伴临床症状 确诊 符合放射学标准和1项临床症状者,AS和类风湿关节炎有什么 不同？,基因不同 性别不同 年龄不同 病理不同 部位不同 类风湿因子,强直性脊柱炎特殊类型,幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大晚发性强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节炎和脊柱受累关节受累数目少且轻ESR增快，可有下肢可凹性浮肿NSAID 疗效不佳
10、,AS的治疗,缺乏根治方法患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状，防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活质量 非药物治疗卫生教育 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分功能锻炼 保持良好姿势，保持脊柱灵活性的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简单的散步到游泳等活动理疗 对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗,药 物 治 疗,非甾体消炎药此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果，种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。但不能改变疾病
11、的病程,免疫抑制剂,当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。 本药起效较慢，通常在用药后4-6周 柳氮磺吡啶不良反应消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及 形态异常，但停药可恢复对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidomide反应停），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个月停药,糖皮质激素,适用于NSAID 治疗不耐受眼急性葡萄膜炎,生物制剂,目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS 至今已有3种制剂i
12、nfliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体 本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等,外科治疗,髋关节受累 本病致残的主要原因人工全髋关节置换术 是最佳选择置入关节的寿命90%达10年以上,预 后,不危及生命 可致残 影响患者正常生活和工作,其他血清阴性脊柱关节病,定 义（一）,赖特综合征(Reiters Syndrome)原指泌尿生殖系统或痢疾后发生的关节炎、尿道炎和结膜炎综合征反应性关节炎泌尿道或胃肠道某种感染后短期内出现的，伴有一种或一种以上关节外表现得非化脓性关节
13、炎,定义（二）,赖特综合征和反应性关节炎定义为发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后的炎症性、非对称性少关节炎，可伴有结膜炎、虹膜炎、或皮肤、黏膜损害等关节外表现,临床表现（1）,发病急，发病前14周发生过泌尿生殖系感染或胃肠炎 泌尿生殖系感染以男性为主，男女比例为9：1 可能有性病史，男性为尿道炎，女性为宫颈炎 胃肠道感染两者比例相当,临床表现（2）,炎症性关节炎 为非对称性下肢大关节炎 累及膝、踝关节、肩、腕、肘、和髋关节 指趾关节也常受累 典型受累指（趾）呈弥漫性改变，腊肠样指(趾） 可有足跟痛或足底痛,临床表现（3）,眼受累 结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡 旋涡状龟头炎 龟头处的无痛性溃疡 溢脓
14、性皮肤角化病本病特征性皮肤表现，可见发际、手、足、阴囊和其他部位 全身症状发热、体重骤降、衰弱,实验室和辅助检查检查,血白细胞增高 70HLAB27阳性 14病例有骶髂关节病变,银 屑 病 关 节 炎,概 述 (1),银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病 具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍 部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎 病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废,概 述 (2),约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前 同时出现者约15% 皮疹出现在关节炎后的患者约15% 该病可发生于任何年龄，高
15、峰年龄为30-50岁，无性别差异 约半数HLAB27阳性,临床表现（1）,依据临床特点，关节炎分为五种类型单关节炎或少关节炎型 占70%以手，足远端或近端指（趾）间关节为主膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），指（趾）炎,常伴有指（趾）甲病变,临床表现（2）,远端指间关节型 占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关残毁性关节型 约占5%,是PsA的严重类型,好发于20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为“笔帽-铅笔样”征,临床表现（3）,对称性多关节炎型 占15%,病
16、变以近端指（趾）间关节为主脊柱病型 约5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧）,临床表现（4）,皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布 要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等 表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征) 该特征对银屑病具有诊断意义,临床表现（5）,指（趾）甲表现 约80%PsA患者 有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化 其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色,影像学检查（1）,周围关节炎 ：骨质有破坏和增
17、生表现 手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形 受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎,影像学检查（2）,中轴关节炎 ：多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊，变窄，融合 椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布,炎 症 性 肠 病 关 节 炎,炎症性肠病关节炎是指和溃疡结肠炎、Crohn病等炎症性肠病相关的脊柱关节病与HLAB27相关,临床特点为非对称性外周少关节炎、中轴关节炎、以及附着点病
18、变大多关节病变发生在肠病之可后或同时少数病例关节病变先于肠道病变,未 分 化 脊 柱 关 节 病,未分化脊柱关节病（uSpA）,未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病 不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时诊断 未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状，可间歇出现，可有不同轻重和不同病程,含 义,(1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展、分化为某种肯定的脊柱关节病 (2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该
19、脊柱关节病的典型表现 (3) 属于某种重叠综合征，不会发展为某一肯定的脊柱关节病 (4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，但将来可以明确分类强调未分化脊柱关节病是一个临时命名,血 清 阴 性 脊 柱 关 节 病,诊 断,常用欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准 两者均涵盖了包括未分化脊柱关节病在内的所有脊柱关节病的诊断，其敏感性分别达88.5%和87.0%，特异性89.5%和86.0%，已广为应用,ESSG标准（1）,炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月，加以下至少一项或多项即可诊断脊柱关节病阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹
20、泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶骼关节炎,ESSG标准（2）,所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者40岁以前发病隐匿发生 持续3个月以上伴晨僵 活动后缓解,治 疗（1）,非甾体抗炎药因为脊柱关节病病人一般较为年轻，胃肠功能较好，且较少需要联合治疗，因此耐受性也较好 肾上腺皮质激素个别症状严重而又难以控制的病例，可短期应用激素，对个别关节症状难以控制者，必要时可以采用局部注射治疗,治 疗（2）,柳氮磺吡啶（SSZ，SASP）对脊柱关节病的疗效还有争论。坚持长期用药可望控制病情进展，总体安全性较好 氨甲喋呤对银屑病关节炎有效，也用于强直性脊柱炎等脊柱关节病治疗，但远期疗效均须进一步研究证实 抗生素对反应性关节炎和赖特综合征，不少报道认为使用四环素族抗生素治疗有效,Thank you !,谢谢大家！,
