1、教学查房,血清阴性脊柱关节病主讲人 余桃园,学习内容,病史汇报 血清阴性脊柱关节病的概述 鉴别诊断 强直性脊柱关节炎 治疗 护理要点,2018/10/18,2,病史汇报,患者：曹振启 住院号：201214618 主诉：系“咳嗽咳痰伴发热10天”入院 诊断：肺部感染血清阴性脊柱关节病,2018/10/18,3,体格检查,T37.0C P80 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神一般，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音。脊柱生理弯曲存在，无侧偏畸形，无明显压痛及叩击痛。骨盆分离挤压试验（-),右侧骶髂关节压痛（+-), 右侧4字征（+-),左侧阴性。直腿抬高试验（-),枕
2、墙距0cm,指地距0cm, 脊柱侧弯、转动轻度受限，schober试验4cm。胸廓活动度正常。四肢肌力肌张力正常。,2018/10/18,4,实验室及其他辅助检查,6月10日血常规示白细胞 10.39*109/L,血红蛋白107g/L,血小板468*109/L。肝功能检查示球蛋白 44.8g/L,肾功能正常，C -反应蛋白 31.3mg/L,抗 “O” 335.50IU/ml。 6月13日胸片示两肺纹理增多，两下肺小许片絮状影 6月16日血常规示,血红蛋白100g/L,血小板442*109/L。 6月22日生化免疫示抗链球菌溶血素0：248.2IU/ml，球蛋白38g/L，血沉48mm/L,2
3、018/10/18,5,概 述,血清阴性脊柱关节病（SpA）：是一组相互关联的，血清类风湿因子为阴性（RF）的炎症性疾病主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形，有一定代表性,2018/10/18,6,血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎（AS） 反应性关节炎（ReA） 赖特综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病关节炎（IBDA） 幼年型脊柱
4、关节病（JSpA） 未分化脊柱关节病（uSpA）,2018/10/18,7,SpA的共同临床特征,1、类风湿因子阴性 2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎 3、非对称性外周关节炎 4 、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围 和韧带附着于骨的部位即附着点病变 5、不同程度的的家族聚集倾向 6、与HLAB27有不同程度的关联 7、常有相互重叠的临床表现,2018/10/18,8,各脊柱关节病的主要鉴别点,特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 50% 50
5、% 20% 20% 脊柱炎 100% 50% 50% 20% 20% 骶髂关节炎类型 对称 不对称 多变 不对称 对称 外周关节受累 25% 90% 90% 95% 经常 眼受累 25-30% 常见 20% 偶尔 偶尔 心脏受累 14% 510% 极少 极少 极少 皮肤受累 无 常见 少见 100% 少见 指甲受累 无 无 无 6070% 无 发病的感染源 不清楚 肯定 不清楚 不清楚 不清楚,2018/10/18,9,2018/10/18,10,强 直 性 脊 柱 炎,什么是强直性脊柱炎(AS),强直性脊柱炎(AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并
6、可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的最重要组成部分,2018/10/18,11,一、流行病学,AS的患病率在各国报道不一，我国患病率约为0.25% AS的发病与B27在地理上分布一致。男女之比为5：1，女性发病缓慢及病情较轻 90患者HLAB27阳性 普通人群HLAB27阳性率为48,2018/10/18,12,二、病因和发病机制,(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属 同卵双生子HLA-B27和AS的一致率超过50% AS与HLA-B27的*2704 2705 2702呈正相关,与
7、2706 2709呈负相关,2018/10/18,13,二、病因和发病机制,(二)、感染因子 感染可能是本病发生的因素之一，可能与肠道革兰氏阴性杆菌感染相关。（克雷白杆菌）大便培养克雷白杆菌正常人IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人,2018/10/18,14,二、病因和发病机制,分子模拟学说病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫反应受体学说B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增加易感性而致病,2018/10/18,15,三、病理,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋
8、巴细胞浸润,2018/10/18,16,基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘 椎体周围韧带 跟腱跖筋膜 胸肋连接等部位,关节固定功能障碍,椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化,骨与软骨的破坏和新生,四、临床表现,(一)、发病特点起病隐匿、缓慢 (二)、年龄与性别 好发年龄：10-40岁，40岁后发病少 好发性别：男：女=5：1 16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎 4550岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎,2018/10/18,17,四、临床表现,(三)、临床症状,2018/10/18,18,常
9、是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部,背痛和背强直感，静止后加重,脊椎出现背驼、颈强直,下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解，较少表现破坏性和持续性 。,四、临床表现,其它常见症状 足跟痛、足掌痛、肋间肌痛关节外症状依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变及心传导系统失常等晚期严重骨质疏松，易骨折,2018/10/18,19,四、临床表现,体 征腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限腰椎活动度（Schober）试验()胸廓活动度 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难4字试验()枕墙距出现增大，正常为0,2018/10/18,20,2018/10/18,21,胸廓活动度检查在第4肋间隙
10、测量，深呼、吸之胸围差5cm，为阳性,2018/10/18,22,Patricks test,(4字试验),2018/10/18,23,10cm,5cm,如图：从髂后上嵴连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4CM,即为(+),Schobers test,五、实验室及其它检查,(一)实验室检查 RF()活动期ASO、CRP、IgA升高90%病人HLA-B27() (二)影像学检查常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节CT检查：发现轻微病变骶髂关节MRI检查：发现更早期病变，显示软骨变化,2018/10/18,24,2018/10/18,25,骶
11、髂关节CT,Ankylosing spondylitis,2018/10/18,26,X线平片,Ankylosing spondylitis,六、诊断,临床标准 腰痛、晨僵3月；活动后改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人放射学标准 骶髂关节炎，双侧级或单侧级诊断标准 可能 3项临床标准，无放射学诊断依据 符合放射学标准不伴临床症状 确诊 符合放射学标准和1项临床症状者,2018/10/18,27,七、鉴别诊断,AS RA 性别分布 男女 女男 年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有 家族史 更明显 明显 HLA-B
12、27 (+) (-) RF (-) (+) 病理 附着端炎 炎性滑膜炎 关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 手足小关节 脊柱 全部，上升性 颈椎 结节 (-) (+) 眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化 肺部 肺上叶纤维化 肺间质纤维化、结节、胸膜炎 X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎新骨形成,骨强直,骶髂关节炎,2018/10/18,28,强直性脊柱炎特殊类型,幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大晚发性强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节炎和脊
13、柱受累关节受累数目少且轻ESR增快，可有下肢可凹性浮肿NSAID 疗效不佳,2018/10/18,29,AS的治疗,尚缺乏根治方法患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状，防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活质量 非药物治疗 卫生教育 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分 指导患者功能锻锻炼 保持良好姿势，保持脊柱灵活性的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简单的散步到游泳等活动 理疗 对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗,2018/10/18,30,药物治疗,非甾体消炎药此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗
14、炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果，种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。常用的药物有吲哚美辛，芬必得，等。,2018/10/18,31,免疫抑制剂,当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。 本药起效较慢，通常在用药后4-6周柳氮磺吡啶不良反应消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及 形态异常，但停药可恢复对重症不缓解的赖特综合症可试用甲氨碟呤等免疫抑制剂对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidom
15、ide反应停），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个月停药,2018/10/18,32,糖皮质激素,糖皮质激素NSAID 治疗不耐受眼急性葡萄膜炎,2018/10/18,33,生物制剂,目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS 至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体 本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等,2018/10/18,34,外科治疗,髋关节受累 本病致残的主要原因人工全髋关节置换术 是最佳选择
16、置入关节的寿命90%达10年以上,2018/10/18,35,防止疾病发生、发展、提高生活质量的措施,加强体质锻炼，预防上呼吸道感染、胃肠道及泌尿生殖道感染 做柔软体操、瑜珈、打太极拳、游泳、慢跑 练习深呼吸 保持心情舒畅、积极向上的生活态度 顺从医嘱、定期随访,2018/10/18,36,预 后,不危及生命 可致残 影响患者正常生活和工作,2018/10/18,37,2018/10/18,38,其他血清阴性脊柱关节病,赖特综合征和反应性关节炎,2018/10/18,39,定 义（一）,赖特综合征(Reiters Syndrome)原指泌尿生殖系统或痢疾后发生的关节炎、尿道炎和结膜炎综合征反应
17、性关节炎泌尿道或胃肠道某种感染后短期内出现的，伴有一种或一种以上关节外表现得非化脓性关节炎,2018/10/18,40,定义（二）,赖特综合征和反应性关节炎定义为发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后的炎症性、非对称性少关节炎，可伴有结膜炎、虹膜炎、或皮肤、黏膜损害等关节外表现,2018/10/18,41,临床表现（1）,发病急，发病前14周发生过泌尿生殖系感染或胃肠炎 泌尿生殖系感染以男性为主，男女比例为9：1 可能有性病史，男性为尿道炎，女性为宫颈炎 胃肠道感染两者比例相当,2018/10/18,42,临床表现（2）,炎症性关节炎 为非对称性下肢大关节炎 累及膝、踝关节、肩、腕、肘、和髋关节指
18、趾关节也常受累 典型受累指（趾）呈弥漫性改变，腊肠样指(趾） 可有足跟痛或足底痛,2018/10/18,43,2018/10/18,44,2018/10/18,45,2018/10/18,46,临床表现（3）,眼受累 结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡 旋涡状龟头炎 龟头处的无痛性溃疡 溢脓性皮肤角化病本病特征性皮肤表现，可见发际、手、足、阴囊和其他部位 全身症状发热、体重骤降、衰弱,2018/10/18,47,实验室和辅助检查检查,血白细胞增高 70HLAB27阳性 14病例有骶髂关节病变,2018/10/18,48,2018/10/18,49,2018/10/18,50,银 屑 病 关 节 炎,20
19、18/10/18,51,概 述 (1),银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病 具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍 部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎 病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废,2018/10/18,52,概 述 (2),约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前 同时出现者约15% 皮疹出现在关节炎后的患者约15% 该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异 约半数HLAB27阳性,2018/10/18,53,临床表现（1）,依据临床特点，关节炎分为五种类型 单关节炎或少关
20、节炎型 占70%以手，足远端或近端指（趾）间关节为主膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），指（趾）炎,常伴有指（趾）甲病变,2018/10/18,54,临床表现（2）,远端指间关节型 占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关残毁性关节型 约占5%,是PsA的严重类型,好发于20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为“笔帽-铅笔样”征,2018/10/18,55,临床表现（3）,对称性多关节炎型 占15%,病变以近端指（趾）间关节为主脊柱病型 约5%,年龄大的男性多见,以
21、脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧）,2018/10/18,56,2018/10/18,57,临床表现（4）,皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布 要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等 表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征) 该特征对银屑病具有诊断意义,2018/10/18,58,2018/10/18,59,皮肤表现,临床表现（5）,指（趾）甲表现 约80%PsA患者 有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化 其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、
22、横嵴及变色,2018/10/18,60,指（趾）甲表现,2018/10/18,61,影像学检查（1）,周围关节炎 ：骨质有破坏和增生表现 手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽-铅笔样”畸形 受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎,2018/10/18,62,2018/10/18,63,2018/10/18,64,2018/10/18,65,2018/10/18,66,影像学检查（2）,中轴关节炎 ：多表现为单侧骶髂关节炎关节间隙模糊，变窄，融合 椎间隙变窄，强直，不
23、对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布,2018/10/18,67,2018/10/18,68,炎 症 性 肠 病 关 节 炎,2018/10/18,69,炎症性肠病关节炎是指和溃疡结肠炎、Crohn病等炎症性肠病相关的脊柱关节病与HLAB27相关,2018/10/18,70,临床特点为非对称性外周少关节炎、中轴关节炎、以及附着点病变 大多关节病变发生在肠病之可后或同时 少数病例关节病变先于肠道病变,2018/10/18,71,未 分 化 脊 柱 关 节 病,2018/10/18,72,未分化脊柱关节病（undifferentiated spon
24、dy loarthropathy，uSpA） 未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病 不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时诊断 未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状，可间歇出现，可有不同轻重和不同病程,2018/10/18,73,含 义,(1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展、分化为某种肯定的脊柱关节病 (2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病的典型表现 (3) 属于某种重叠综合征，不会
25、发展为某一肯定的脊柱关节病 (4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，但将来可以明确分类强调未分化脊柱关节病是一个临时命名,2018/10/18,74,血 清 阴 性 脊 柱 关 节 病,2018/10/18,75,诊 断,常用欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准 两者均涵盖了包括未分化脊柱关节病在内的所有脊柱关节病的诊断，其敏感性分别达88.5%和87.0%，特异性89.5%和86.0%，已广为应用,2018/10/18,76,ESSG标准（1）,炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月，加以下至少一项或多项即可诊断脊柱关节病阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1
26、个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶骼关节炎,2018/10/18,77,所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者40岁以前发病隐匿发生 持续3个月以上伴晨僵 活动后缓解,2018/10/18,78,治疗,目前尚无根治方法，治疗目的在于缓解症状、修复和改善病变组织； 防止脊柱和髋关节的僵直畸形，最大限度保护关节功能，防止残疾； 晚期患者则在于减轻疼痛，最大限度改善功能状态，降低残废等级。,2018/10/18,79,（一）一般治疗,宣教 使患者认识疾病的慢性过程，增加信心积极进行系统治疗。 锻炼和休息 应加强脊柱、关节功能锻炼，多作扩胸运动，以增加肺
27、活量，休息时以睡硬板床为宜。 理疗：对于消除局部炎症，减轻疼痛、改善关节活动有益。,（二）糖皮质激素,SpA很少需要全身使用糖皮质激素，但必要时可用于关节腔内注射，急性虹膜睫状体炎时，可滴眼或结膜下注射。发生肌腱附着端炎时，可行局部注射。仅少数疾病严重的患者或严重内脏器官累及时，或对NSAIDs类药物过敏或不能控制症状者，可能需要小剂量糖皮质激素治疗。,（三）生物制剂,肿瘤坏死因子TNF拮抗剂，英福利昔（国内商品名：类克） 依那西普（国内商品名：益塞普）在强直性脊柱炎患者中取得非常满意的近期疗效。在其他SpA中，如银屑病关节炎、反应性关节炎中也取得了一定的疗效。但是其中长期疗效、停药后复发的问
28、题，以及该制剂可能导致的感染等问题，仍值得关注。,“恩利”依那西普,禁忌证: 败血症患者、已知对Embrel和Remicade或者制剂中其他成分过 敏的患者禁用.心衰患者、老年患者、孕妇、哺乳期妇女慎用. 不良反应: 1.注射部位局灶反应:红斑、痛痒、疼痛、肿胀、出血、瘀伤。 2.感染:最常见下呼吸道感染 3.心血管系统:心力衰竭、心肌梗死、心肌缺血等。 4.消化系统：胆囊炎、胰腺炎、胃肠道出血。 5.肌肉骨骼系统:滑囊炎、多发性肌炎、关节痛、狼疮样综合征。 6.神经系统:头痛、眩晕、脑缺血、抑郁等 7.呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、肺栓塞、间质性肺炎。 8.泌尿生死系统:膜性肾小球肾炎.,益赛普
29、,通用名 注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白 不良反应 ：常见不良反应是注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等 禁 忌: 败血症，活动性结核病患者、对本品或制剂中其他成分过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。,益赛普,注意事项 1患者有反复发作的感染史或者有易导致感染的潜伏疾病时，极为慎重。2在使用过程中患者出现上呼吸道反复感染或有其他明显感染倾向时，应及时到医院就诊，由医生根据具体情况指导治疗。3 当发生严重感染如糖尿病继发感染，结核杆菌感染等时，应暂停。 4在使用过程中，应注意过敏反应的发生，包括血管性水肿、荨麻疹以及其他严重反应， 因此，一旦出现过敏反应的发生，应立
30、刻治疗，并予适当处理。,2018/10/18,85,益赛普,5 由于TNF可调节炎症及细胞免疫反应， 因此在使用时，应充分考虑到可能会影响患者的抗感染及恶性肿瘤的作用。 6 目前尚无接受本品的患者在接种活疫苗后造成传播感染的数据，但在使用期间不可接种活疫苗。 7在同类品种上市后报道中发现有可能导致充血性心衰的病人病情恶化， 因此，对于有充血性心衰的患者在需要使用时应极为慎重。,2018/10/18,86,（六）中药,雷公藤多甙用于SLE、类风湿关节炎已取得很好疗效，亦可用于SpA治疗。常用剂量为20mg,tid，症状改善后改为10mg,tid维持治疗。应注意该药对性腺、造血系统、肝、肾的毒性作
31、用。,（七）抗生素,Reiter综合征、反应性关节炎患者可适当采用抗菌药物以消除引起前驱感染的致病菌。,（八）外科手术治疗,当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍，如：脊柱侧弯、驼背、颈椎严重受压，髋关节畸形、固定、坏死等，可行外科矫形手术，如：髋关节成形、全髋、全膝关节置换、脊柱矫形术等，可减轻关节疼痛，增加关节活动度，明显提高患者生活质量。,护理措施,1心理护理：主动热情，耐心倾听； 2饮食护理：摄入易消化，富含蛋白质和维 生素的食物； 3注射部位的观察：观察有无红肿，硬结，痒等； 4预防上呼吸道感染：病室通风，减少探视，保持个人卫生，加强体质锻炼等； 5功能锻炼：急性活动期，卧床休息，缓解稳定期适当锻炼，参加体育活动。,2018/10/18,91,Thank You !,
