1、耻骨上膀胱切开取石术术后的护理,外三科 简雪丽,各位领导，各位同学早上好,今天由我与大家一起进行关于耻骨上膀胱切开取石术术后患者的护理，以护理技术为中心的教学查房形式 ，希望本次查房能使大家进一步了解耻骨上膀胱切开取石术的适应症和手术方式，重点是通过分析具体病例来深入认识患者在术后早期主要存在的护理问题及应采取的护理措施，讲的不好的地方请大家多多包涵和指导。,教学目标,了解膀胱结石患者的病因及诊断检查；熟悉膀胱结石患者的临床表现及治疗； 掌握膀胱结石患者的护理和健康教育及并发症的预防 ； 重点：耻骨上膀胱切开取石术术后尿管和负压球的护理。,病史,患者40床，张桂标，男性，Y64。诊断： 1.膀
2、胱结石 2.泌尿系感染 3.上呼吸道感染。因反复排尿中断17年，加重1月余。于2014-03-24 17:25入院。入院体检：T:38.7，P:94次/分，R:20次/分，BP:157/82mmHg。患者于17年前开始出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿、排尿困难及排尿中断，当时到我院门诊就诊，检查提示膀胱结石，自行排石对症处理，症状缓解后未特殊处理；1月余前出现排尿困难加重，夜尿增多。外院检查提示膀胱巨大结石，要求入院进一步诊治，门诊拟“膀胱结石“收入院。近日来，患者偶有咳嗽、畏寒、发热，曾有排石史，约黄豆大小。1965年患者因胰腺囊肿于外院手术治疗。上腹正中有一约10cm陈旧手术疤痕，腹软，全
3、腹无压痛及反跳痛，膀胱区稍隆起，叩诊为实音，可扪及包块，质硬。病者入院后予完善常规检查；予抗感染、解痉退热，插尿管等对症支持治疗；处理后体温恢复正常。于3月31号送手术室在硬外麻下行耻骨上膀胱切开取石术，术后停留尿管通畅，引出淡红色尿液，停留切口负压球通畅，引出淡红色液体，切口敷料干洁，术后生命体征平稳，病史介绍完毕。,概述,原发性膀胱结石多发于 男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显减低。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。,病因,1.性别和年龄 2.种族 3.职业 高温作业、飞行员、医生 4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高
4、，在我国南方北方 5.饮食和营养 6.水分的摄入 7.疾病 甲亢、痛风 8.长期卧床？ 9.用药,尿液因素 1.尿液中形成结石的物质过多：Ca 草酸 尿酸 2.尿PH：PH增加（碱性）- 磷酸盐结石PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石 3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。,病理生理,三个生理性狭窄,损伤,梗阻,感染,恶变,临床表现,典型症状为排尿中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 排尿困难 膀胱刺激症状 小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势 脱肛 终末血尿、脓尿、尿路感染,辅助检查,B超检查 X线检查 膀胱镜检查 直肠指检
5、,治疗,采用手术治疗经尿道膀胱镜取石或碎石（适用于结石23cm者） 耻骨上膀胱切开取石术（适用于结石2cm者）,护理诊断及合作问题,急性疼痛： 与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。 排尿障碍 ：主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。 有感染的危险： 与尿道梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。 焦虑 ： 与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。 潜在并发症： 术后出血等。,护理目标,病人的疼痛减轻或消失； 排尿恢复正常； 未发生感染； 焦虑减轻或解除，情绪稳定； 术后没有并发症出现。,护理措施,心理护理 热情接待病人向病人介绍住院须知，介绍主管医生，责
6、任护士，泌尿系结石的相关知识，解释手术的安全性及必要性，消除病人的焦虑，使其情绪稳定，增加战胜疾病的信心，配合治疗护理。 病人入院时 T:38.7，除了按医嘱处理后，还要指导病者物理降温如：冷敷前额，松盖被，多喝水等处理。,术前准备,1）.查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征； 2).常规行B超检查、腹部平片、结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等； 3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。 4).对有吸烟喝酒
7、习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼； 5).为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。 6).做好腕带标识，入院时常规为病人左前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。 7).做好备血、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备； 8).术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣；,术后护理,（1）术后按医嘱1级护理，禁食，待麻醉过后改半流饮食，如腹部无不适，肛门有排气，可逐步增加软食，慢慢过度到普食。（
8、2）严密观察生命体征变化，术后1h测1次，平稳后酌情测量，观察切口负压球及留置尿管引流液的颜色、量及性质，并做好记录，切口敷料有无渗液，尿道口有无渗液，漏尿，如有及时更换处理，保持局部切口干燥。发现异常及时报告。,（3）术后留置导尿管，妥善固定尿管，保持引流管通畅，观察尿液的颜色、量。如有明显血尿，凝血块堵塞应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱，尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭23次，及时清除尿道外口的分泌物，更换尿袋Q3d,防止逆行感染，避免扭曲，受压，脱落。导尿管接头处分离时用碘伏消毒，尿管保持低于耻骨联合水平。一般术后46 d拔除导尿管。,（4）感染引起的继发性大出血多于术后5d左右发生，
9、此时需要用少量生理盐水反复冲洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml冲洗液内加入肾上腺素1mg，以帮助止血。当膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法无法排空膀胱及制止出血，即须施行手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，术后用生理盐水持续点滴冲洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。,膀胱冲洗护理,用0. 9 %生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗液的速度由引流液颜色决定，保持膀胱密闭式冲洗及尿液引流通畅。定时挤压尿管，一边快速冲洗，一边挤压管腔，以及时引流出膀胱内小血块。根据引流液颜色调节冲洗速度，一般80滴min，液柱高60cm为宜，如引流液颜色较红，可加快冲洗速度，使创面渗血和血凝块阻塞现象
10、得到遏制观察并保持冲洗液速度与引流液速度相一致。随时排除引起引流不畅的因素。,（5）膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀胱，瘘孔一般于24周后愈合。如长期不愈合，可施行手术修补瘘孔，若有其他梗阻性病变存在，亦应同时矫治。 （6）巨大膀胱结石，尤其是结石嵌顿于膀胱三角区，长期堵塞膀胱颈并压迫输尿管口时，有可能引起上行性输尿管肾积水、感染及肾功能损害，此种患者在施行取石手术后，确保尿液引流通畅，术后密切注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。,（7）无明显出血，鼓励早期活动。 （8）鼓励多饮水，毎日25003000ML以达到自然冲洗尿道，利于残余微小结石排出，减小尿路感染。,健康指导,
11、多饮水 适当运动 合理安排饮食 使用药物预防 养成良好的排尿习惯 定期回院复查,【出院指导】,1. 饮食指导：根据结石的成分调整饮食,草酸钙结石,宜低钙、低草酸、低脂肪饮食适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素，增加维生素6的摄取量。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、肠等) ，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、 香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素B1、维生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。 磷酸镁铵结石（感染
12、性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。 尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PH值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。 胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PH值在7.68.0左右。,水：结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大，通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平。合理选择液体种类，限制咖啡、茶等，合理分配饮水时间，尿草酸钙过饱和度在深夜和清晨达最高点，且尿抑制活性也最低，结石形成的危险性最大。,每日饮水量在
13、3000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。,大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。,2 注意劳逸结合，适量活动，避免剧烈运动及重体力劳动3个月。 3 定期复查，不适随诊。,液体摄入每天2-3L，一天中平均分配。不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁。尽可能戒除咖啡、茶和酒。,【尿结石患者饮食的总体调控】,食物正常混合食物或素食每天动物蛋白不超过100g减少脂肪及糖每天食盐总量不超过5g,【尿结石患者饮食的总体调控】,生活方式少吃多餐尽可能不用泻药足够的娱乐与睡眠,【尿结石患者饮食的总体调控】,谢谢聆听！,
