1、护理查房,韩磊 2014年4月,病人资料,姓名：王东奎，性别：男，年龄：60岁 职业：农民 婚姻：已婚 出生地：龙山高家 民族：汉族 入院时间：2014-03-12,1,病例汇报,2014.3.12患者无明显诱因突感头痛不适，右侧肢体不能活动，小便失禁，继之很快呼之不能应急诊来院 入院后给予吸氧、心电监护、导尿等初步治疗 为进一步治疗遂以脑出血收入神经外科病房治疗，入科后患者病情进一步加重，复查CT示血肿增多，脑室系统梗阻，急症局麻下行血肿+侧脑室穿刺。 因病情加重，考虑痰较多，咳嗽反射差，不易咳出，有窒息的危险，经ICU会诊后转入ICU，转科后给予气管切开 2014.4.16 患者自动出院,
2、1,颅脑CT,2014.3.12左侧丘脑区见团状高密度影，形态基本规则，侧脑室、三脑室及四脑室铸型，脑室系统扩大。,2014.3.16 CT示左侧丘脑及基地节、放射冠区脑出血破入脑室系统， 引流术后复查所见，右侧额颞脑出血，右侧半卵圆中心区腔隙性脑梗塞。 2014.4.10 CT示左侧丘脑基底节及放射冠脑出血吸收后所见，侧脑室及右侧顶叶积气,辅助检查： 2014.3.12 血常规：白细胞14.07109/L、中性粒细胞比率83.01%、中性粒细胞数11.67109/L； 2014.4.3 血常规： 白细胞6.23109/L(停用抗生素),1,既往史、过敏史,高血压史15年余，口服丹参片、罗布麻
3、、阿司匹林等药物基本控制。否认肝炎、结核、疟疾病史，无心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史无药物及食物过敏，无家族遗传性疾病,1,入科查体患者浅昏迷 双侧瞳孔直径左：右=4：2mm 光反应迟钝 GCS评分E1V1M5 7分，刺痛左侧能定位，右侧肌力0级 T 37 P 80次/分 R 20次/分 Bp 230/120mmHg 2014.4.15查体患者昏睡 双侧瞳孔直径左：右=4：4mm 光反应未引出 GCS评分E1V1M5 7分，刺痛左侧能定位，右侧肌力1级 T 37 P 76次/分 R 15次/分 Bp 125/72mmHg,1,诊疗计划 1.ICU护理常规，持续吸氧，吸痰，保持呼吸道
4、通畅，持续导尿，置胃管，持续胃肠减压，中心静脉置管。必要时可气管切开接呼吸机辅助呼吸。 2.予以甘露醇脱水降颅压，化痰，抑酸保护胃黏膜，醒脑开窍，维持内环境稳定，营养支持等综合治疗方案。,1,1,护理诊断,病情变化的可能,清理呼吸道无效,有感染的危险,有管道滑脱的危险,皮肤完整性受损的危险,营养失调的危险,发生废用综合症的危险,一、病情变化的危险,相关因素：高血压、脑出血加剧、脑室引流管不通、脑疝、 颅内压增高、呼吸困难 护理措施：1、严密观察生命体征， 如有病情变化及时采取措施并报告医生。2、判断患者的昏迷程度，密切观察瞳孔的变化。3、密切观察脑室引流量，准确记录。4、及时抽血查电解质，血气
5、分析。如有异常，及时报告医生。2014-04-15护理评价： 患者生命体征较平稳，高血压得到控制，呼吸平稳，脑室引流管通畅，未发生脑疝,1,二、清理呼吸道无效,1,相关因素：气管切开气道较干燥，痰液粘稠 护理措施：1、保持室内适宜的温湿度2、给予间断雾化吸入。3、取合适体位，给予翻身叩背机械辅助排痰。4、明确吸痰指征，及时吸痰。 2014-04-15 护理评价：患者呼吸道通畅，呼吸平稳,三、有感染的危险,相关因素：气管切开、脑室引流管、尿管等感染因素。 护理措施：1、严格执行无菌操作，加强手卫生。2、遵医嘱及时更换尿管及引流管。3、做好基础护理，每天2次会阴冲洗2014-04-15 护理评价：
6、患者感染得到控制。,1,四、管道滑脱的危险,相关因素：固定不牢、翻身、约束不当、外出检查 护理措施：1、妥善固定，防止滑脱，班班交接，密切观察导管是否移位、脱出、扭曲、打结。翻身时注意保护各个管道，防止牵拉、脱落、及逆行感染。2、患者左侧肢体可定位，给予适当约束3、外出检查注意防护，提前告知家属2014-04-15 护理评价：患者管道未有脱出等情况。,1,五、皮肤完整性受损的危险,相关因素：躯体活动受限，排泄物或分泌物刺激， 潮湿 护理措施：1、应用气垫床，定时翻身，保持功能体位，防止局部皮肤长时间受压。2、及时清除排泄物及分泌物，必要时给予凡士林涂抹保护，防止失禁性皮炎 3、班班查看约束部位
7、皮肤，防止磨损4、遵医嘱肠内肠外营养，增强免疫力2014-04-15 护理评价：患者皮肤完好。,1,六、营养失调的危险,相关因素：低于基体需要量与摄入困难有关 护理措施：1、评估患者基体需要量，遵医嘱肠内外营养相结合。2、 给予适当药物促进胃肠蠕动及调节肠道菌群 3、嘱家属每天三次送糊状流食，及时为患者打入2014-04-15 护理评价：现患者完全肠外营养，基本满足患者基体需求。,1,七、有发生废用综合症的危险,相关因素：与右侧肢体活动障碍有关 护理措施：1、评估患者右侧肢体活动障碍程度。2、保持患肢功能体位3、按摩皮肤，加强肢体活动4、避免足悬空，同时避免重物压迫， 保持裸关节于功能位 2014-04-15 护理评价：未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩及足下垂,1,1,谢谢观赏！,
