1、2010/09/26,,高血压脑出血,概述.诱因,病理生理,临床表现,总纲,诊断.治疗,病情简介,护理诊断,措施.评价,康复治疗,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， 多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其
2、是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理变化,病理变化70脑
3、出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,出血部位,出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状 上
4、述症状体征可在数小时内发展至高峰,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,双侧壳核出血,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。
5、多于48小时内死亡。,临床表现,桥脑出血,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,小脑出血,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,脑叶出血,头颅CT或MR
6、I（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化,辅助检查,50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制
7、血压,血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50M
8、L，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术
9、治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者,手术方法,开颅血肿清除术,病情简介,患者，瞿永仙，女，73岁，系“头晕伴恶心、呕吐5小时”于2012-1-5入院，患者5小时前活动中突发头晕伴恶心，呕吐胃内容物，在当地卫生院就诊予甘露醇后入我院，头颅CT示：小脑出血，破入脑室”， 予脑外科会诊后无手术指证入神经内
10、科对症支持治疗，既往史：高血压史20年，糖尿病史10年，诊断：小脑出血、高血压3级极高危组、2型糖尿病、急性支气管炎； 患者入院当日，转入我科，行局麻下双侧侧脑室外引流术，术前常规准备 查体：神志模糊，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，GCS12分，肌力5级，T36.8oC，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg,病情简介,患者术后予脑外护2级，禁食，气垫床，吸氧，保留导尿、心电监护，测BP、P、神志、瞳孔QH 、右侧脑室双腔引流一根，左侧脑室引流一根，补液降颅压（甘露醇）、抗炎（头孢硫脒）、止血（济克停）、抑酸护胃（泮托拉唑）、去蛋白（脑蛋白水解物）、
11、转化糖电解质+RI 6单位及生理盐水+VIt K1+KCL对症支持治疗 2012-1-5 19：00 Bp175/94mmHg, 予硝苯地平1#舌下含服，复测BP158/87mmHg 2012-1-7 17:00 Bp186/80mmHg,予硝苯地平1#舌下含服，复测BP160/80mmHg,病情简介,2012-1-8 11:30 血糖12.6mmol/L，予RI 4单位皮下注射，复测血糖10.9mmol/L，14：00BP191/87mmol/L，予硝苯地平1#舌下含服，复测BP198/102mmHg，遵医嘱予生理盐水250ml+酚妥拉明5支静脉泵入，复测BP195/91mmHg，后持续静脉
12、泵入中,病情简介,2012.01.11：患者6：00T38.2oC，P90次/分，R20次/分，BP175/82mmHg,血糖13.1mmol/L，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm,对光反应灵敏，GCS7分，左侧肌力3级，右侧瘫痪，氧气吸入中，3L/分，保留导尿畅，24H尿量2800ml，色清黄，心电监护于1-6停，右侧脑室双腔引流畅，量220ml，淡血性；左侧脑室引流畅，量 0ml，淡血性，切口敷料外观干燥，生理盐水250ml+酚妥拉明5支静脉泵入中，予流质饮食，按时翻身、拍背，基础护理按时执行，床单位清洁无渣屑,异常检查、化验,2012-1-5 CT：小脑出血，破入脑室 2012
13、-1-5 血糖11.1mmol/L 2012-1-9 CT：左侧额叶、左侧小脑出血，并破入脑室，右侧颞叶出血,护理诊断,头痛,血糖不稳定,护理诊断,嗜睡,排尿模式改变,无自理能力,知识缺乏,躯体活动 障碍,营养低于机体需要量,清理呼吸道低效,血压过高,排尿模式 改变,护理诊断,护理诊断,有颅内压增高的危险 (脑疝),有再出血 的可能,癫痫 的可能,有皮肤完整性 受损的可能,深静脉血栓 形成的危险,导管滑脱的 危险,电解质紊乱 的可能,有感染 的危险,应激性溃疡 的可能,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者 仍嗜睡中,严密监测神志、瞳孔和生命体征变化，如有异常并及时通知医生； 遵医嘱予
14、降颅内压药物，注意甘露醇有无外渗,嗜睡与颅内压增高有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者头痛有好转,1）观察头痛时的表现，有无恶心、呕吐。 2）保持病室气氛轻松、安静舒适，避免不良刺激； 进行操作时，动作轻柔、避免增加病人的痛苦。3）患者绝对卧床休息4-6周，头部稍抬高1530，以减轻脑水肿,避免不必要的活动，以免加剧头痛程度。4)对病人的疼痛表示理解，给予关怀，分散病人的注意力。 5）遵医嘱按时给予脱水药，减轻颅内压增高的症状， 记录用药效果，必要时可遵医嘱给予止痛剂 。,头痛与疾病有关,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.20,O: 20
15、10.09.26,患者呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,2010.09.20,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者的血糖控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时
16、调整胰岛素 遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； 严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。,血糖不稳定与血糖代谢异常有关,2010.09.21,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者 血压仍维持较高水平,1）遵医嘱按时检测血压，观察血压变化。2）嘱咐病人保持情绪稳定，勿激动，生气3）遵医嘱给予降压药。4）低盐饮食，多吃蔬菜及含糖量低的水果。5）出院后积极服药，注意饮食，定期检测血压。,血压过高与高血压史有关,2
17、010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.20,O: 2010.09.26,患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床； 尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运； 保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理。,躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关,2010.09.20,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者 留置导尿管通畅,1）遵医嘱予留置导尿，观察尿液色、质、量。 2）每日2次做好会阴护理 3）定时
18、夹闭导尿管，训练膀胱功能,排尿模式改变与留置导尿管有关,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者目前营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养低于机体需要量与意识障碍，鼻饲流质有关,2010.09.
19、21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者家属目前能了解病情,1）告知疾病基本常识，应注意的方面。2）指导疾病护理，做好出院指导。 3）加强与家属沟通，鼓励安慰家属。 4）对家属做好健康宣教，形成积极配合 治疗的氛围。,知识缺乏与疾病有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者家属目前能做好患者的生活护理,1）协助家属做好患者的个人卫生。 2）协助及指导家属做好功能锻炼。 3）指导家属做好饮食管理，营养丰富的鼻饲流质。 4）
20、做好基础护理，保持床单位整洁,无自理能力与疾病所致嗜睡、瘫痪有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。,有再出血的可能与原发病和外界刺
21、激有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者入我科后未发生继发感染,严格无菌操作，做好各导管的护理，如头部引流管等； 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 加强基础护理，如口腔护理会阴擦洗等； 定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 室内通风、保暖，严防感冒；,有感染的危险与留置尿管、长期卧床等有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.20,O: 2010
22、.09.26,患者入我科后未出现颅内压增高,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用， 控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； 嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o 保持病室安静，减少陪客。,有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关,2010.09.20,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者入我科后未发生癫痫,1)观察癫痫发作时的部位、持续时间、间隔时间等情况.2)专人守护，立即解开衣领，头偏向
23、一侧，保持呼吸道通 畅，拿压舌板放入口腔，防止舌咬伤。 3）加用床栏，防坠床。 4）减少刺激，保持安静。 5）备好急救用品。,有癫痫的危险与头部手术等有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.26,患者未出现下肢深静脉血栓,注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理； 协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度 建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理
24、；,有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.21,患者未发生导管滑脱,做好导管护理，合理固定导管 健侧肢体约束时，加软布衬垫， 监护，防抓脱 做好家属宣教，翻身或摇床等时，注意导管,有导管滑脱的危险与意识障碍、导管较多有关,2010.09.21,2010/09/26,,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2010.09.21,O: 2010.09.21,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥，,有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,2010.09.21,高血压脑出血的康复,急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。,Thank You!,
