1、风心瓣膜病围手术期护理,手术室 李兴宜 2013.6,医院院训 道德为准 无为自胜,风湿性心脏瓣膜病是在风湿性心内膜炎反复发作和修复过程中，造成的瓣膜相互粘着融合，瓣叶纤维增厚、挛缩、变窄和钙化所致的血液动力学改变。风湿性心脏瓣膜损害可分为单个瓣膜，也可为多个瓣膜损害，如二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣狭窄、关闭不全，少数有三尖瓣的损害。,病因：风湿性病变是心脏瓣膜病的主要病因，主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的病因可有先天性病变。另外，冠心病引起的乳头功能不全或腱索断裂等原因可引起二尖瓣关闭不全，细菌性心内膜炎往往造成瓣叶损害而出现主动脉瓣关闭不全。,临床表现：与瓣口狭窄程度有关。早期病人常有活动
2、或劳累后出现心悸、气短、呼吸困难，甚至咳白色泡沫痰，严重时咳粉红色泡沫痰，晚期出现端坐呼吸、全身浮肿，严重的全心衰竭而死亡。对此病诊断明确后，宜早期行心脏瓣膜成形或置换术。,体检：以二尖瓣为例，病人多有两颧多呈紫红色，即所谓二尖瓣面容，口唇轻度紫绀。如伴有心力衰竭则出现颈静脉怒张、下肢水肿。胸前听诊有舒张期雷鸣样杂音，同时伴有肺动脉区第二音的亢进，左胸隆起，心尖搏动弥散，并可触及舒张期震颤。上述为二尖瓣狭窄典型的体征。,检查手段：通过心电图、心脏超声心动图、X线检查即可确诊。,并发症：充血性心力衰竭：多见于严重二尖瓣狭窄晚期，也是术后致死的主要原因。急性肺水肿；心房颤动动脉栓塞：左心房扩张、淤
3、血和心房颤动的患者，在房内已形成血栓，血栓脱落随血液运行而造成动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。感染性心内膜炎,治疗方法： *改善心功能：利尿 通常使用保钾和排钾联合用药。洋地黄化 一般给予地高辛。多巴胺和多巴酚丁胺 增加心肌收缩力、扩张肾动脉。降低肺动脉压力 可给与培哚普利或卡托普利，严重者静注硝普钠。增加钾的储备 静滴Kcl。治疗心律失常。,*改善呼吸功能：术前禁烟一个月以上。控制呼吸道感染。 *预防性应用抗菌药，治疗隐性感染灶。 *控制风湿热：有风湿活动的病人，应给与水杨酸类药物或泼尼松类激素治疗。,*改善凝血功能：右心功能不全者，术前应给与纠正。一般可给与肌注或口服维生素k类药物。 *
4、手术治疗。目前多采用瓣膜成形术或人造瓣膜置换术。,术前准备 病人方面的术前准备,了解病人的心理和精神状态：常规术前访视，许多病人会因过度紧张导致心律失常等病情的变化，对此，他们更需要得到医护人员的理解和关怀。手术室护士更应该耐心的讲解手术过程及病人提出的相关问题，争取患者主动配合做好术前各项准备工作。此外，精神负担过重者术后会出现一过性的精神错乱。所以，了解每一位患者的心理和精神状况，消除其思想顾虑，是术前准备工作中最重要的一环。,了解病情：病人症状、X线胸片、超声心动图、心电图、运动试验、化验检查。,术中护理 建立静脉通道、有创动脉压监测、中心静脉置管、留置导尿、测量肛温、鼻咽温，确保各管路
5、通畅。,协助麻醉用药，协助麻醉及循环医师做好术中各种检测。 严格执行无菌操作，坚守工作岗位，控制参观人员数量，术中无故不可随意开关层流手术间大门。 术中密切观察病人生命体征，认真记录体外循环转机前、中、后的尿量。,手术体位舒适、安全。 计时手术开始时间、持续时间，合理应用抗生素。 术中注意保暖，根据手术要求随时调节手术间温湿度，深低温体外循环时，做好脑保护。 密切配合，争分夺秒完成手术。,术后常见并发症 术后出血：较常见。术毕常规放置心包、胸腔闭式引流，即可减少渗血引起的积血对心、肺功能的影响；同时也可判断有无异常出血的指标。,感染：胸骨裂开与纵膈感染；感染性心内膜炎；脓胸。 低心排综合症：正
6、常成人安静心排血（CO)为46/min，如心脏系数CL则表示为2.54/minm，人们通常CO3L/min或CL2L/minm称低心排血量。它不等于低心排综合症。低心排综合症是否发生，取决于心排血量与末梢循环必须量之间的关系。,低心排血量综合症，是指心排血量不能满足末梢循环必须量，而造成组织灌注不足所引起的一系列临床综合症状。 心律失常：常见并发症，尤其是心脏手术后。大致分为快速型，即，室上性和室性；缓慢型主要是房室传导阻滞。,呼吸功能不全：体外循环后呼吸功能不全以前称“泵肺综合症”现在统称“灌注肺”，实质就是全身炎症性反应灌注综合症的一部分，从病理生理改变来看，也称急性肺损伤ALI，严重的就
7、是ARDS。主要是以破坏损伤肺微血管内膜引起肺血管通透性增加造成肺间质的水肿，肺泡细胞分泌肺表面活性物质减少引起肺泡萎缩。,急性肾功能损害及衰竭：主要是肾前性和肾性的原因，并以缺血引起的肾衰竭为主。 脑损伤：以脑神经损伤为主。病因：脑缺血缺氧、栓塞与梗死、颅内出血。 多器官功能衰竭,术后常规护理内容： 循环的支持 补充血容量：患者回ICU后血容量往往不足，其原因有术中失血、体外循环预充液不含血液使血液稀释、停机体外循环后输血不足、术后尿量多、术后渗血量大、用血管扩张药量过大等。在工作中应严密监护，找准病因，手术出血多者要复查ACT，必要时追加鱼精蛋白，也可用止血药物。,出血量大于每小时4ml/
8、kg持续3小时以上者，应及时二次开胸止血。每输100ml机血要用鱼精蛋白5mg进行中和，每输400ml库血应静脉注射葡萄糖酸钙针0.51.0g，以中和保养血液中的枸橼酸。,增加心肌收缩力：必要时术中开始应用多巴胺和多巴酚丁胺，一般用量为35ug/（kg.min），这种小剂量应用主要是强心作用，无明显缩血管作用。术后当天一般不给洋地黄药物。,心律失常的监护：心律失常是心脏外科术后常见并发症之一，由于直接影响患者术后心功能和手术效果，必须密切观察，及时正确处理，术后密切观察心电图ST段、T波等心律和心率的变化，同时严密监测电解质情况和酸碱平衡。,注意电解质变化：换瓣术后要密切注意电解质变化，特别是
9、血钾，当尿多时不仅变化快，而且对心率、心律的影响极大。保持血钾在4.55.0mmol/L之间。术后当天的血清钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿液排出体外，若不注意补钠，则多于术后次日开始出现低钠血症，故应及时补充。,做好基础护理，预防褥疮：大部分病人体质消瘦，致骶尾部、坐骨结节、枕部等受压部位易发生褥疮，所以护理上给予气垫床，或局部垫软枕，加强翻身，局部用50%酒精按摩，保持皮肤清洁，床铺整洁。,胸腔闭式引流的监护：手术患者常规留置心包、纵膈引流管，妥善固定好各管，术后每小时以离心方向挤压胸管，保持引流通畅，同时注意引流液的量、性质和颜色，如引流量连续3h大于5ml/kg.h且量不减少，颜
10、色鲜红，需及时通知医生做好剖胸止血准备工作。24h引流量少于100ml，颜色变淡，可考虑拔除胸管,体温及神经系统的监测： 患者清醒之前注意瞳孔变化，清醒后观察神经系统症状，是否出现头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄等，及早发现，及时处理。 术后早期积极给予复温，注意保暖，体温升高38时，及时给予物理降温，如冰敷、温水擦浴等。,术后健康教育：心脏瓣膜置换术后，患者心脏功能逐渐改善，良好的自我保健是延长术后生存期和提高生存质量的重要环节，所以应给予系统的规范健康宣教。 术后3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，应静心疗养，保持精神愉快、心情舒畅。饮食宜多样化且富于营养，不可暴饮暴食。,饮食方面，告知患
11、者应进食低盐、高蛋白、高维生素、易消化食物，保持大便通畅。尽量少食或不单独食用含维生素K高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、土豆、猪肚等。因维生素K含量高会降低药效，影响抗凝。 服药方面，遵医生指导服用洋地黄类及抗凝药物，不可随意增减剂量。,告知患者药物作用和副作用，使其掌握服药注意事项，并同时使患者及家属对并发症的表现和处理有所了解，能及时发现问题，采取有效措施。3）预防感染性疾病：如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎及胃肠道炎症等，因为细菌一旦进入血液很易引起心内膜炎，因此一旦发现感染性疾病必须及时治疗，不可延误。,注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、女病人月经过多，皮肤广泛青紫瘀斑等，如有上述情况应及时减量或停药，及时到医院检查。 术后3个月来医院做一次详细检查。,
