1、羟考酮缓释片剂量滴定病例分享,广州市番禺中心医院肿瘤科 林立平 2012-07-20 番禺,病史介绍,患者何，男性，64岁，因“右肺癌7月余，反复腰痛1月余”于2012年7月2日 09:00 am入院。患者2011年11月确诊为“右下肺腺癌并右肺门、纵隔、右锁上淋巴结、骨多发转移瘤”，于2011年11月至2012年5月予脂质体紫杉醇+顺铂化疗6程，具体疗效不详。1月余前患者开始出现腰部疼痛，活动后尤为明显，夜间入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予“洛索洛芬”、“路盖克”等止痛治疗，效果欠佳，为求进一步诊治遂入院。如何进一步处理患者的疼痛？,无法回避的临床现实,疼痛的困扰,我们的思考,对患者的癌痛
2、及病情进行全面评估,疼痛的部位：腰背部，伴右下肢放射性疼痛。 疼痛的性质：骨转移瘤压迫脊髓所致神经病理性疼痛。 疼痛的程度：未曾使用过阿片类药物，NRS评分7分，重度疼痛。,肿瘤情况（右图）,止痛药物剂量滴定的目的,以往阿片药物治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。,羟考酮缓释片 独特ACROCONTIN控释
3、技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,病人百分比%,时间（分钟）,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,91.7%的患者在服用羟考酮缓释片1小时内可以控制疼痛,利用羟考酮缓释片进行阿片类药物剂量滴定的依据,羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选原则。首次使用羟考酮缓释片10mg，也符合国际规定的剂量；羟考酮缓释片10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。直接使用羟考酮缓释片滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的
4、步骤，方便广大临床医生。,EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.,* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用羟考酮缓释片定，要按照25-50%幅度逐渐减量到停用。,羟考酮缓释片剂量滴定的TIME原则,患者入院24小时内的疼痛处理过程,下一步如何调整羟考酮缓释片剂量？,阿片类药物的剂量换算,NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药
5、物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量羟考酮缓释片 40mg/d+吗啡片 10 mg+吗啡片 20 mg+吗啡针 10 mg 计算羟考酮缓释片的等效剂量吗啡片（共）30 mg = 羟考酮缓释片 15 mg吗啡针剂 10 mg = 羟考酮缓释片 15 mg24小时所需羟考酮总剂量 40 mg+ 30m
6、g = 70 mg 目前患者疼痛评分4分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%即24小时羟考酮缓释片剂量约为 85 mg- 105 mg最终决定给予患者服用的羟考酮缓释片剂量为 50 mg q12h，同时予 通便药物预防便秘，24小时后评估疼痛评分1分，未出现爆发痛。,如何调整患者羟考酮缓释片的剂量,该患者癌痛的后续治疗,以羟考酮缓释片50mg q12h治疗至第3天（7月5日）查房时，患者诉服用止痛药物9-10小时后即再发腰痛，需提前服用止痛药物，此时疼痛NRS评分上升至5分。 且7月5日凌晨3点出现爆发痛1次，予吗啡针 10 mg 皮下注射1次后缓解。下一步应当
7、如何调整羟考酮缓释片剂量？A、更改羟考酮缓释片剂量50mg q8h？ B、服药时间仍然为q12h，仅增加羟考酮缓释片单次剂量？,确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量羟考酮缓释片 100 mg/d+吗啡针 10 mg 计算羟考酮缓释片的等效剂量吗啡针 10 mg = 羟考酮缓释片 15 mg24小时所需羟考酮总剂量 100 mg + 15 mg = 115 mg 目前患者疼痛评分5分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%即24小时羟考酮缓释片剂量约为 140 mg- 170 mg最终给予患者羟考酮缓释片剂量为80mg q12h，同时行局 部放射治疗，连续2周疼痛评分为1分，目前已转门诊治疗。,再次调整羟考酮缓释片的剂量,羟考酮缓释片的临床应用方案,Let your patient enjoy Pain-free surgery !,无 痛 病 房,爱 心 无 限,Thank You !,
