1、等级医院评审带*三类指标解读,质量改进部 2010年9月10日,评审检查方法,检查方法：体现追踪法检查，单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序基本上从以下四方面进行评价： 是否向相关工作人员提供该制度或程序； 是否进行培训，实地查看流程执行 是否按照制度的要求作相应记录 是否全院使用一致制度并落实一致。,评审检查方法,检查方法：带* 检查要点，体现PDCA检查方法，有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进。 -插入PDCA简介,PDCA理解： 1、实施PDCA管理法则； 2、质量改进基本程序体现PDCA循环。,1、做什
2、么？ 2、如何做？,一、做什么？,-带*检查要点汇总,共226项，进行归口部门、项目范围、评审要求、是否临床科室参与、三甲工作组等进行了分类。,二、如何做？,如何体现持续改进,资料记录 过去：做过的持续改进的项目和工作进行汇总 现在和将来：立足现状做持续改进 持续改进的工具：PDCA，1+3,六西格玛 现场效果,记录方式,PDCA改进(48项）“1+3”质量改进（148项）各种记录表单（30项）,根据检查要点和检查方法确定！,行政后勤片区,医技片区,临床系列,与临床直接相关的1+3项目有9项（其中护理4项）。,开展单病种科室1+3持续质量改进内容,存在问题科室1+3持续质量改进内容（共16项）
3、,外科片区1+3持续质量改进内容,有不良事件科室1+3持续质量改进内容,举例,示例1： 二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定示例2： (二十七)病案(历)质量管理与持续改进 -评审内容 规范住院病历书写与质量控制,二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定-评审内容 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施-检查要点 *(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容-检查方法： 查看相关资料，询问相关医务人员,示例1,院感科 -有全院手卫生制度和规范并有培训记录； -有手卫生监控资料 -针对存在问题有持续改进,示例1,临床科室要求 -有手卫生制度和规范 -有手卫生制度和规范培训
4、记录 -检查手卫生落实情况（附有检查表单） -针对检查中存在的问题需作1+3分析,示例1,手卫生制度和规范,培训记录,科室业务学习登记册,检查表(Worksheet),举例手卫生落实情况检查表,(二十七)病案(历)质量管理与持续改进 -评审内容 规范住院病历书写与质量控制 -检查要点 *（2）院、科两级病历质控组织按浙江省住院病历评分标准（2010版）定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见 *（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见 -检查方法 查评价、考核、改进记录,示例2,临床科室要求 -运行浙江省住院病历评分标准（2010版） -落实科室病案质量管理
5、制度，按制度要求定期对归档病案、现病历、门诊病历、护理书写进行自查； -对自查中存在问题科室质量管理小组需按“1+3”进行改进，科内医务人员人人知晓存在问题、改进措施、改进效果等。,示例2,做“1+3”等持续质量改进,1 新的制度和流程建立时 2 监控指标 2.1质量监控指标 2.1.1合理用药 2.1.2输血 2.1.3病案质量 2.1.4院内感染 2.1.5外科术后并发症 2.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等 2.1.7其他 2.2管理类指标 2.2.1平均住院日待术日 2.2.2医药比例 2.2.3不良事件 2.2.4医疗纠纷 2.2.5病人/员工投诉 2.2.6 各种认证过程中不符合项目 2.2.7医疗/护理等质量评估标准等,何时,当这些指标发生异常时!,存在不足： 缺病案质量自查存在问题描述、原因分析、改进措施、改进效果等,如何记录?,持续质量改进手册 PDCA PTT模板,与八大本如何整合问题八大记录本重在问题的发现、分析和记录质量手册重在问题的改进和实施，并巩固改进效果 2 各科室对过去曾开展的六西格玛、1+3做好资料整理 “1+3”质量改进案例展板在科内展示 持续质量改进资料从2010年1月开始完善 对本科已改进和正在改进的项目落实执行,需要明确的事项,医院下一阶段计划安排,用心 务实 科学 整合,Thank you !,
