1、甲状腺功能亢进症,江苏省中西医结合医院内分泌科 王小超,诊治思路,明确甲亢的诊断 甲亢的分类 是否有并发症 决定治疗方案：药物、手术、同位素,定 义,甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的血中甲状腺激素增多，造成机体的神经、循环、消化、血液、生殖、运动系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。,分 类,甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、自主高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺滤泡性癌肿、甲状腺炎伴甲亢 垂体性甲亢 异位甲状腺肿伴甲亢卵巢、胸骨后 异源性TSH综合症绒毛癌、葡萄胎、支气管癌 新生儿及儿童甲亢 医源性甲亢
2、,Graves病病因与病机,是一种自身免疫性疾病体液免疫参与为主（TRAb、TSAb、TBAb)细胞免疫 遗传因素：有一定的家族倾向 环境因素：感染、应激、药物、创伤等,Graves病病理,甲状腺腺体增生肥大，功能活跃 眼球后组织脂肪浸润、透明质酸增多、淋巴细胞及浆细胞浸润、黏多糖和糖胺多糖沉积、纤维组织增生 局部粘液性水肿黏蛋白样透明质酸沉积伴带颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和内网质粗大的成纤维细胞浸润。,临床表现（一）,年龄：20-40岁多见 性别：男女之比为1：4 6 起病：大多缓慢 诱因：精神创伤，感染,临床表现（二）,全身表现 甲状腺肿大 突眼（良性，恶性） 皮肤肢端损害,临床表现全身表现
3、,高代谢症状：产热和散热增加，怕热多汗，皮肤温暖，红润而潮湿，低热。 神经：兴奋多动，易怒狂躁，或焦虑抑郁，或无欲淡漠。手、舌伸出时可见细颤。 循环：心悸气短，心率快，房颤，收缩压升高，脉压加大。,临床表现全身表现,消化：多食易饥而消瘦，肠蠕动增快，大便次数增多。 运动：肌肉软弱无力，急、慢性甲亢肌病；周期性麻痹；重症肌无力。 生殖:女性月经稀发或闭经；男性乳房发育，阳痿。 血液造血：粒细胞减少，淋巴细胞相对增加，血小板低，贫血较常见。,临床表现全身表现,常见症状：怕热多汗，心慌手抖，多食易饥，心烦易怒，体重下降，大便次数增加。,临床表现甲状腺肿大,轻、中度弥漫性、对称性肿大。 肿大程度与甲亢
4、病情严重性无关。 有的可听到收缩期吹风样血管杂音。 重时能扪及震颤。,临床表现突 眼,非浸润性突眼（良性突眼）：约占 Graves病人的50%。 突眼：眼球前突（16，18mm），多为双侧或一侧明显些。 眼裂增宽，凝视少瞬。 看下方：上睑挛缩，下落延迟. 看上方：皱额减少。,临床表现突 眼,浸润性突眼（恶性突眼）： 眼睑明显肥厚。 眼球明显前突（19mm）。 结膜炎症，充血水肿。 眼外肌麻痹，眼球运动障碍，视野，视力。 角膜溃疡，视力失明。 视神经炎症。,临床表现其他表现,胫骨前粘液性水肿： 皮肤及甲床色素沉着 指（趾）甲脆软，末端与甲床分离,临床表现特殊类型,T3和T4型甲亢： 亚临床甲亢：
5、 淡漠性甲亢：,实验室检查,血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。 甲状腺吸131I率：甲亢时吸131I率增加，高峰前移，并且不能被口服甲状腺激素(T3)抑制。 TRH兴奋试验：Graves病时垂体明显受抑，静脉注射TRH以后TSH无明显增高反应。,实验室检查,甲状腺抗体：TSAb如为阳性，提示自身免疫性原因引起的甲状腺功能亢进症；TPOAb、TGAb多阳性，但滴度较低；如长期存在，且滴度较高，提示可能进展为自身免疫性甲减。 肝脏损害：ALT升高。 血脂可减低。 少数病人有糖耐量低减或糖尿病。,特 殊 检 查,甲状腺B超和甲状腺核素扫描：确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质（是否具
6、有吸131I功能；实性或囊性结节）。 CT或MRI:检查眼肌受累情况及眼球后浸润。,诊 断,病史 临床表现与体征 实验室检查,鉴 别 诊 断,单纯性甲状腺肿 神经官能症 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,鉴别诊断甲亢与单纯性甲状腺肿,甲亢： 甲亢症状 摄碘率增高，高峰前移，T3抑制试验不抑制 甲状腺激素增高 TRH兴奋试验不兴奋,单纯性甲状腺肿： 无甲亢症状 摄碘率增高，高峰不前移，T3抑制试验可抑制 甲状腺激素正常 TRH兴奋试验正常,鉴别诊断甲亢与神经官能症,甲亢： 善饥多食 怕热多汗 手心暖，汗多 持续心动过速 甲状腺肿大 FT3、FT4增高,神经官能症： 食欲不振 忽热、忽冷 手
7、心涼，湿润 间歇心动过速 甲状腺正常 FT3、FT4正常,鉴别诊断,亚急性甲状腺炎：与病毒感染有关，多有发热，血沉增快、血象高、131I摄取率减低。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为自身免疫性甲状腺炎，TGAb、TPOAb阳性且滴度较高。,甲亢的并发症,甲亢危象 甲亢心脏病 甲亢肌病：急性、慢性 甲亢眼病 甲亢合并周期性麻痹,一 般 治 疗,精神安慰。 适当休息，避免重体力活动。 营养支持：高热量、高蛋白质、高维生素饮食。 禁食高碘食物和药物。,特 殊 治 疗,药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗,药 物 治 疗,抗甲状腺药物 受体阻断剂 甲状腺制剂 碳酸锂,药物治疗抗甲状腺药物,常用药物： 硫脲
8、类丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类甲巯咪唑（他巴唑 MMI）,特点： 为口服药，易被病人接受。 治疗后不会引起不可逆的损害。 用药疗程长，需定期随访。 复发率较高（50%）。,药物治疗抗甲状腺药物,药物治疗抗甲状腺药物,作用机制: 抑制碘离子转化为活性碘，抑制甲状腺激素合成，对已合成的激素无作用。 改善免疫功能。 PTU阻滞T4转化T3。,药物治疗抗甲状腺药物,适应症： 症状较轻，轻中度甲状腺肿大。 20岁以下，妊娠，老年患者。 甲状腺术前准备或术后复发又不适于放疗者。 放疗的辅助。,药物治疗抗甲状腺药物,禁忌症： 对硫脲类药物严重过敏或发生毒性反应。 药物规律治疗已达2个疗程又复发者。 白细胞
9、3000/mm3,粒细胞 1500 mm3。 甲状腺有单个实性凉结节及疑有癌变者。 甲状腺肿大有明显压迫症状。 不能坚持服药者。,药物治疗抗甲状腺药物,用药方案： 病情控制阶段：PTU100mg 3/日、他巴唑10mg 3/日。由于对已合成激素无效，用药后至少24周始生效。 药量递减阶段：临床症状消失，心率恢复正常，体重增加， FT3、FT4正常或接近正常，且治疗已达68周，可以逐渐减量，直至过渡到维持阶段，约需36月。,药物治疗抗甲状腺药物,用药方案： 小量维持阶段：指维持正常甲状腺功能所需的最低药量，每日PTU50100mg，2次分服或他巴唑510mg 1/日。停药前可减至很小剂量，每日P
10、TU2550mg，他巴唑2.55mg 。全程约22.5年，病情不稳定者、再次复发者、年轻人疗程适当延长。,药物治疗抗甲状腺药物,提高长期缓解率： 长期用药利于病情持久缓解。 一定剂量硫脲类药物对甲状腺的自身免疫有抑制作用，可以减少复发。剂量过小不利于抗体消失。 阻断替代治疗：指先用抗甲状腺药物，当甲状腺功能正常后加用左旋甲状腺片（L-T4），可更好地抑制TSAb。疗程结束前先停用抗甲状腺药物，继续单用L-T4，可进一步提高长期缓解率。,药物治疗抗甲状腺药物,停药指征： 治疗已达2年以上，临床没有甲亢的高代谢症状。 FT3、FT4、TSH恢复正常。 甲状腺体积明显变小，杂音消失。 T3抑制试验及
11、TRH兴奋试验正常。 抗甲状腺药物用量已很小。 抗体阴性时。,药物治疗抗甲状腺药物,副作用： 白细胞减少：常见，多因过敏引起，发生迅速。治疗前白细胞已较低者应小心配合升白细胞药物治疗。 肝脏损害：ALT升高，胆汁淤积性黄疸。有些人用药前ALT高，可在加用保肝药的同时服用抗甲状腺药物。,药物治疗抗甲状腺药物,副作用： 药疹：常较轻，用抗过敏药治疗多可消失，尚可继续用药或换另一种剂型。 少数可有关节痛，肌肉痛，脱发。 药物性甲减。,药物治疗抗甲状腺药物,注意点： 药物剂量需根据病情，要个体化。 病情严重的药量应大，而小儿及年龄较大者，则需适当减少用量。 治疗后病情尚未缓解时，禁用碘剂。,药物治疗受
12、体阻断剂,治疗开始阶段可配合应用受体阻断剂，如心得安对抗肾上腺素能效应，减慢心率，可使心慌、精神紧张、震颤、多汗等迅速改善。有哮喘病、心脏房室传导阻滞及明显心力衰竭时不用。,药物治疗甲状腺制剂,当抗甲状腺药物使高代谢症状基本消失，FT3、FT4正常时，可加用甲状腺素或左旋甲状腺素，以使甲状腺变小，减轻突眼，减少复发率。,药物治疗碳酸锂,对硫脲类药物过敏或白细胞过低不能应用硫脲类药物时，可服用碳酸锂。由于疗效差、副作用多已少应用。,放射性131I治疗,特点: 方便、安全。 治愈率高，达8590以上。 复发率低，约2左右。 治疗后症状消失较慢。 治疗后约有10的患者发生永久性的甲状腺机能减低症。,
13、放射性131I治疗,作用机制： 甲状腺选择性摄131I ，释放射线破坏甲状腺组织，由于射程仅2mm，对周围组织无损害。 甲状腺滤泡上皮破坏，T3、T4合成。 淋巴细胞浸润,放射性131I治疗,适应症： 年龄2025岁以上。 不宜用抗甲状腺药物（过敏、无效、停药复发、正规治疗2个疗程以上复发者）。 不宜手术（年老合并心、肝、肾等严重疾病、拒绝手术、术后复发及有白细胞减少和出血性疾病者）。,放射性131I治疗,禁忌症： 年龄25岁。 妊娠或哺乳期妇女。 有严重或活动性肝、肾疾病。 重度甲亢。 甲状腺极度肿大并有压迫症状者。 甲状腺有实性冷结节或疑有恶性病变时。,放射性131I治疗,治疗方法和剂量：
14、 131I剂量个体化，一次口服；计量大时可以分次口服，以防发生甲亢危象。重复治疗一般在6个月以后。 根据年龄、病情轻重、病程长短、是否服用抗甲状腺药物、甲状腺肿大程度、是否手术后复发等计算服131I计量。,放射性131I治疗,治疗方法和剂量： 服131I以前24周避免应用含碘药物和食物，服131I12小时后可进食。 重症患者最好先应用抗甲状腺药物治疗，以免131I后甲状腺细胞破坏释放大量激素发生危象，于131I治疗前23天停用抗甲状腺药物，服131I 12周后继续服用抗甲状腺药物一段时间。,放射性131I治疗,疗效： 一般疗效满意，服药34周生效，3个月左右大多数患者恢复正常，个别患者需6个月
15、，因此不宜过早第二次投药，治疗后710天由于放射引起激素释放，可有暂时性病情加重，应避免挤压甲状腺。,放射性131I治疗,并发症： 早期反应在治疗后2周内发生，头痛、皮疹、暂时性甲亢加重、白细胞减少，极少数重症患者发生危象。 远期并发症1.甲减发生率逐年增加，已达80以上。暂时性甲减26个月内可恢复。2.突眼加重。3.致癌作用：未发现致癌作用。,手 术 治 疗,适应症： 甲状腺显著肿大，尤其有压迫症状时。 抗甲状腺药物治疗无效或停药复发。 甲状腺有实性结节，疑有恶变时。 胸骨后甲状腺肿。 不能坚持服药，盼望迅速控制者。,手 术 治 疗,禁忌症： 术后复发一般不进行二次手术（粘连较多）。 重度突
16、眼，术后可能加重。中度突眼适于手术，以免因甲亢反复发作，导致突眼加重。 伴有其他严重心、肝、肺、肾疾病或不宜手术的情况，如妊娠、哺乳妇女。,手 术 治 疗,疗效： 手术治愈率可达8090，复发率明显低于药物治疗，发生甲减者低于131I治疗。,手 术 治 疗,术前准备： 抗甲状腺药物治疗直至甲亢症状消失，FT3、FT4恢复正常，心率低于90次/分。 术前加服碘剂23周,3510滴/次,3/日,可减少甲状腺充血，减少术中出血。,手 术 治 疗,并发症： 局部出血、感染 诱发危象 喉上/或喉返神经受损 甲亢复发 甲减 甲旁减 突眼恶化,突眼的治疗,局部治疗： 外出戴墨镜、睡觉戴眼罩，严重时缝合眼睑。
17、 局部消炎：眼膏，眼药水。 局部减压：高枕，少钠，眼眶减压。,突眼的治疗,全身治疗： 稳定腺轴：T4（降低TSH） 减轻眼球后水肿：利尿剂,突眼的治疗,药物治疗： 免疫抑制剂：效果不肯定，毒副作用较大，多与糖皮质激素合用增加疗效。 糖皮质激素：1.冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙。2.强的松：口服维持。 生长抑素类物质：如善得定，配合强的松治疗。,突眼的治疗,眶后放疗治疗： 直线加速器治疗，针对浸润和充血，改善突眼效果不明显。手术治疗： 威胁视力的严重突眼，可考虑眼眶后壁、上颌窦顶部及筛窦后壁等切除手术。,甲 亢 危 象,诱因： 精神刺激、过劳 感染 术前准备不充分，手术后12天内发生 放疗（1
18、31I）早期（12周内） 个别病人病情自身发展,甲 亢 危 象,发病机制： 发病机制不明，较多学者认为与以下因素有关： 单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。 甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释放过多。 肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素治疗有效，故推测甲亢危象的发生与肾上腺皮质功能减退有关。,甲 亢 危 象,临床表现： 发热：多数患者有高热、超高热(39C) 、皮肤湿润发红、多汗。 心血管症状：心动过速是所有甲亢病人必有的表现，心率一般在120140次/min以上，心律失常（室上速、房扑、房颤等多见）重者可发生心衰、休克
19、。,甲 亢 危 象,临床表现： 神经精神症状：烦躁不安、焦虑、恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。 胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴有黄疸及肝功能异常。,甲 亢 危 象,实验室检查： 血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意义。 有的病人有肝功能异常。但是与无危象的甲亢之间没有明确的界线。,甲 亢 危 象,治疗： 吸氧：视病情而定。 镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛1015ml，保留灌肠，以上三种药可交替使用。 积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理盐水保留灌
20、肠。,甲 亢 危 象,治疗： 纠正水电解质紊乱：5%葡萄糖生理盐水，24h内可输入20003000ml，以及适当补钾。 快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服，以后200mg，q8h或甲巯咪唑（他巴唑，Tabazol）首剂60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常规剂量。,甲 亢 危 象,治疗： 阻止甲状腺激素的释放：服用上述抗甲亢药后12h，用复方碘溶液首剂3060滴，以后510滴，3次/d，或用碘化钠0.51.0g加入5%葡萄糖盐水5001000ml中，静脉滴注1224h，病情好转，危象消除即停用。,甲 亢 危 象,治疗： 降低周围组织对甲状腺素反应：可用
21、肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）2030mg，q8h或美多心安50100mg，q8h。危象消除后改成常规维持量。,甲 亢 危 象,治疗： 拮抗应激：降低机体反应，减轻甲状腺素的毒性作用，可每日用氢化可的松100200mg或地塞米松1020mg，待危象解除后停用或仅用地塞米松0.75mg，3次/d，维持数日后逐渐停用。 如有感染，应使用抗生素控制感染。 上述常规治疗不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。,甲 亢 危 象,预防： 甲亢术前必须准备充分。 采用131I治疗的甲亢病人，如病情较重、甲状腺肿大明显者，应先使用抗甲状腺药物治疗，待病情改善后再行131I治疗。 避免精神刺激。 预防和积极治疗合并的感染。 提高诊断水平，及时治疗，以免误诊。,复习题,诊断甲亢最有临床意义的指标是什么？ 131I治疗甲亢的作用机制是什么？ 什么叫Graves病？ 简述甲亢的治疗方法。,
