1、,无创机械通气治疗呼吸衰竭的进展,50年代90年代初橡胶口鼻面罩密闭性差，短暂应用(50、60年代）经口带气囊导管气管插管（50年代-)带气囊套管气管切开（银、塑料） (60-70年代)经鼻气囊导管气管插管(80年代）910年，面罩机械通气（90年代）,硅胶面膜通气面（鼻）罩,硅胶面膜通气面罩特点,适合国人面型、死腔小 硅胶优良的组织相容性 面膜与颜面、鼻部的软性吻合 头套采用三点固定，拉力均匀 密闭性好，O不漏气 长期使用很少损伤皮肤，依从性好 面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压） 使用方便、有效、价格为进口的/,面罩机械通气（一）,压力流量传感器性能 呼吸流速实时跟踪图形
2、触发（AutoTrak） 具漏气补偿，可达预设IPAP（BiPAP） 依从性 面罩的密闭性（30cmH2O） 舒适性硅胶面膜，半固态面罩 同步性 比人工气道阻力小数十倍 PEEP改善换气功能， PaO2， SaO2 BiPAP（PSVPEEP）机轻巧，宜早期应用（空气PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）,面罩机械通气（二）,BiCPAP（515，1030cmH2O） 维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力 VA与PACO2曲线， PaCO275mmHg，曲线处陡直段，稍VA， PaCO2会明显，pH 。 人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。） 缩短MV和住院时间，省人力，
3、物力和财力 鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。 为抢救，预防和康复创造条件。,通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲,胃管小肠管面罩机械通气,无创通气的应用范围,预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。 康复治疗, COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。 治疗急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。 撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气,面罩机械通气禁忌征,IPAP30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O头面部畸形，外伤打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻）神志障碍
4、、不合作，治疗无效者（相对）大量分泌物无力咳出（相对） 不需要气管插管保护气道 血流动力学稳定,面罩机械通气并发症,漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换VT,舒适度，依从性 鼻、面部损伤 组织相容性差的材料IPAP40cmH2O 胃胀气 IPAP 30cmH2O、不自主吞咽、昏迷 吸入性肺炎 刺激性结膜炎,面罩机械通气操作顺序(一),带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。2将呼吸机管道接上面罩。3开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。,面
5、罩机械通气操作顺序(二),调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O。 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。 监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。 加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。
6、,重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。 抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。 训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。 病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。 训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。 慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。,注意事项,(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。 （二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。 （三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，
7、吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。 （五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I
8、/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。,（六）监护临床参数主观反映： 呼吸困难、舒适度、神志客观反应：F、HR、辅助呼吸肌的应用可能的并发症：腹部、面部,中断无创机械通气的标准,不舒适或疼痛，不能耐受面罩 不能改善气体交换或呼吸困难 需要气管插管来处理分泌物或保护气道 血流动力学不稳定 心电图不稳定，有心肌缺血或
9、显著室性心律失常 嗜睡或烦躁不安，治疗30分钟无改善。,机械通气调节原则,疾病患者的压力容积曲线（PV） VA与PACO2（ PaCO2）关系曲线 PpeakPpause 血红蛋白氧解离曲线PaO260mmHg SaO290% PEEP与PEEPi,压力V曲线,VA与PA CO2 曲线,机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围,呼吸机性能的不断完善（通气模式、同步性能）机械通气连接方式的改进医务人员掌握患者疾病的病理、病理生理变化，合理应用机械通气。,通气方式不断优化,1.控制通气（CV） 2.辅助通气（AV） 3.辅助控制通气（A/CV） 4.持续气道内压（CPAP） 5.间歇性指令通气（I
10、MV）和同步间歇性指令 通气（SIMV） 6.压力支持通气（PSV）PSVPEEPSIMV (Bi-PAP S/T 30cmH2O) 8.双水平气道正压通气（Bi-CPAP）Bi-PAP+PSV,BiPAP的特点,可减少通气损伤和气压伤 减少对血流动力学的影响 改善气体交换功能 减少镇静剂用量 病人舒适 便于停机 易使用,触发灵敏度,呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。 流量自动追踪(auto track)触发 BiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.,影响同步的因素,呼吸阻力 肺弹性阻力，气道阻力，PEEPi（阻力时间） 人工气道和联接管路阻力 触发灵敏度 触发时间
11、 延迟阻力 信号采集，处理，传导，按需阀开放（延迟时间）,机械通气连接的密闭性,呼吸机与呼吸系统必须密闭 建立气道口与肺泡压力差 确保良好同步和有效的通气换气。,COPD呼衰机械通气,COPD呼衰机械通气氧疗,COPD缺氧原因 Raw VA/QA失调缺氧低FiO2 DLCO COPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP 、Qs/QT 缺氧+较高FiO2,COPD 压力V曲线,COPD 流量容积关系,Raw、 PV特点较低吸入流量较大VT缓解期慢而深呼吸VD/VT , VA ,COPD急性呼衰,Raw，FRC ，RV/TLC ，W ，吸肌疲劳呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性反应性P0.1 ,
12、浅快呼吸VD/VT ， VA ，PA CO2 ,VA与PA CO2 曲线,COPD患者的PSV值调节,据Raw，CL和VA需求调节 PSV从1015 2030cmH2O 监测VT，胸腹幅度和f 明显辅助呼吸肌活动，PSV偏小 自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气 监测pH 7.357.457.48首次面罩机械通气监测 2h（4h）,COPD患者的PEEPi的调节,COPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O，X 7cmH2O PEEP7或8cmH2O，PaCO2 ，CI ，BP DO2 ，影响组织氧供。,COPD患者机械通气,免肺泡动态性充气 PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O
13、） PSVPEEP呼吸兴奋剂（SAS） PSV SIMV PEEP （3-5cmH2O） A/C PEEP （3-5cmH2O）,COPD患者机械通气的吸入疗法,2激动剂胆碱能阻止剂 （MDI储雾器）或雾化吸入 MV 糖皮质激素祛痰剂雾化吸入,面罩机械通气使用时间,急性期与人工气道相同，24h应用 人工气道拔除，即换面罩MV（24h） 撤机，白天间断，整晚使用 II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。,机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭,哮喘发作的力学特点,气道阻力 肺过度充气、FRC 、TLC PEEPi P-V曲线平坦段,气道阻力增加的后果,肺过度充气 FRC 气体分布不匀 压力分布不匀 血流分布不
14、匀 通气与血流比例失调,危重哮喘诊断依据,深快浅弱性呼吸困难 前弓位、胸廓膨隆 辅助呼吸肌参与活动（三凹症） 胸腹矛盾呼吸 哮鸣音由强弱消失 发绀、精神神志障碍 PaO250mmHgpH 7.45pH 7.25 6.8（心跳停搏）,危重哮喘 机械通气指征,经积极治疗，病情加重PaO24045mmHgpH7.35,P-V曲线高位平坦段的特点,单位容积增加，压力显著 肺损伤机会 循环功能受抑 避免大VT机械通气 VT、VE 、VA 、PAO2 、PACO2 ,突发性危重哮喘治疗,广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素急性 PaO2 高浓度氧窒息急性PaCO2 机械通气pH 7.256.8 补碱剂神志改
15、变、呼吸心脏骤停 心肺复苏脑损害（植物人）,面罩辅助通气 （简易呼吸器PEEP）,使用简便、适合现场抢救囊空气入口处贴滴胶布 FiO2 囊空气入口处装塑料袋供氧随患者呼吸作小VT浅快 深慢串入储雾器或雾化器（2激动剂、胆碱能阻止剂、激素）5%NaHCO3,危重哮喘面罩机械通气,DHI、P-V曲线处平坦段PAW、RAW 、静脉血流Bi-PAP(PSV+PEEP)+ FiO2IPAP(15-30cmH2O)、EPAP(3-5cmH2O) VT、 Ti/Te、 气压伤补5%NaHCO3、静脉激素2激动剂、胆碱能阻止剂、激素吸入PaO2 、PaCO2 、pH 后作 VT、 f免用镇静安眠剂,合理应用机
16、械通气治疗,ALI、ARDS病理生理特点,肺水肿，肺炎 FRC，TLC ，Raw不高，CL VA/QA失调，DLCO ，QS/QT PaO2 , SaO2 , VT , f , PaCO2 , pH ,P-V曲线,P-V曲线,PV低平坦段特征,肺泡周期性陷闭 切变力的损伤 间歇性分流 肺阻力增加,ARDS病理特点 （重力依赖性）,50% 实变 不能通气 20%陷闭 周期性通气 30正常 正常通气,实行肺开放,肺保护策略,ARDS机械通气 PEEP的选择,LIP（PV）以上cmH2O（表面活性物质 ) PEEPi(气道炎症充血） HIPLIPVT PmaxPEEP PEEP 510 15cmH2
17、O（15) SaO290% PEEP不影响CI，DO2，BP 先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O,重度ARDS VT、PImax与死亡率的关系,ARDS(早、中） VT700ml PImax30次/min PaO2 ,PaCO2 ，pH （PSV1520cmH2O、PEEP515cmH2O）,允许高碳酸血症（PHC）,较好肺20-30% P-V陡直段甚短 0.5L的VT比正常3-5倍（LVI) VT（0.3L），VE ，VA ， PaCO2 ， pH 在维持正常pH与限制PImax和VT不能兼顾时，为减少LVI和对循环抑制，可允许高PaCO2和一定的酸血症,重视不明原因气急,既往无呼吸病
18、史 反复证实PaO2 ，SaO2 ， PaCO2 ,pH 胸片无异常发现 吸氧流量5L/分，f30次 面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 减少多脏器功能不全。,人工气道机械通气,吸入气压 气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者 面罩机械通气氧疗（），改气管插管 需长期氧疗者，作气管切开 上呼吸道损伤，阻塞,心源性肺水肿的机械通气治疗,肺水肿的常见因素,心功能不全 输液过多 外科手术后 高血压患者 胸腔负压过高 大气道阻塞 气管插管或切开导管过细 严重肺间质病变 胸腔抽液,后负荷与心输出量的关系,后负荷下降心输出量增加,后负荷,心输出量,胸腔负压显著增大,前
19、负荷基本不变、后负荷显著增大 心输出量下降 肺水肿加重 气体交换障碍进一步加重,机械通气的作用1,肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善,通气方式,首选经面罩机械通气 患者神智清，容易配合面罩通气 迅速改善心功能 比较容易改善气体交换 通气时间短,通气模式和参数,首选PSV+PEEP SP从6-15cmH2O开始，36分钟增加1次 PEEP从2cmH2O逐渐增加至510cmH2O 达稳定呼吸状态为合适,肺间质纤维化机械通气,P-V呈低顺应性 DLco ,缺氧 小VT,快f,较高FiO2,低PEEPMV, 原发病难治愈,预后不良,防治胸腹部手术呼衰机械通气,肺功能障碍,肥胖,老年(70岁) 术前适应面罩机械通气 术后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP） 胃管引流排气、小肠管鼻饲营养,面罩机械通气的发展趋势,早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭,谢 谢,
