1、1,支气管哮喘 bronchial asthma,1,邓丽君 Teresa Teng,died of an asthma attack,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,Asthma：human killer!,5,目的与要求,掌握：定义；临床表现；实验室和其他检查（呼吸功能检查）诊断；药物治疗（药物种类及其作用） 熟悉：并发症；鉴别诊断；治疗（ 急性发作期的治疗） 了解：流行病学；病因与发病机制；病理；治疗（免疫疗法）；教育；管理和预后,5,6,是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。,支气管哮喘(哮喘)定义,这种慢性炎症导致:,气道反应性的增加通常出
2、现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008,6,7,哮喘主要特征,气道慢性炎症 气道反应性（AHR,BHR） 可逆性气流受限 气道重塑,7,8,一、流行病学,8,9,致病因素,诱发因素,环境因素,遗传因素： 多基因遗传性疾病,室内 室外 职业性 食物 药物,变应原（过敏原）,呼吸道感染,气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭,非变应原：大气污染 吸烟 运动 肥胖,二、病因学（etiology）,病因,9,10,（一）免疫-炎症机制 速发性哮喘反应（IAR） 迟
3、发性哮喘反应(LAR) 双相性哮喘反应(DAR) （二）神经机制,三、发病机制,10,11,四、病理,慢性炎症 气道重塑,11,12,(一)症状： 常先有变应原接触史或感染史 1、先兆症状-粘膜过敏症状 2、发作症状 （1）典型症状： 发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 特征：常在夜间及清晨发作和加重 （2）其他：咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛,五、临床表现,12,13,不典型哮喘 特殊类型哮喘,运动性哮喘 (EIA),五、临床表现,13,咳嗽变异型哮喘（CVA） 胸闷变异性哮喘 (CTVA),14,五、临床表现（续）,（二）体征 1、胸部：肺充气过度，广泛哮鸣音，呼气期延长 沉默肺(silent ch
4、est) : 危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失 2、其他：端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、 脱水、全身衰竭,14,15,（一）血液检查 、痰液检查（诱导痰） （二）呼吸功能检查 （三）胸部X线/CT检查 （四）特异性变应原的检测 （五）动脉血气分析,六、实验室和其它检查,15,16,（二）呼吸功能检查（4-1） 1、通气功能检测 急性发作期 呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标均显著下降 一秒钟用力呼气量（FEV1） 一秒率 FEV1FVC% 呼气流速峰值（PEF） 缓解期 可逐渐恢复 但V5 0、V2 5仍低于正常,六、辅助检查(续一),16,17,2、支气管激发试验 (气道反应性测定) br
5、onchial provocation test （BPT）,(1)吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇 运动（运动激发试验）,(2)意义-辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假阳性： 长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 COPD,（二）呼吸功能检查（4-2）,17,气道反应性指标 PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需药物累积量 气道反应性增高:His PD20-FEV17.8molMch PD20-FEV112.8mol,BY THE WAY,19,3、支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定) bronchial dilation test (BDT) 药物：沙丁胺
6、醇、特布他林、异丙托溴铵 结果判断：阳性 (1) FEV1 改善率12% 且绝对值200ml (2) PEF 增加60L/min 或 20% 临床意义：辅助诊断,（二）、呼吸功能检查（4-3）,19,20,（1）测定方法： （2）计算方法： 昼夜PEF变异率= (日内最高-日内最低)/1/2(同日内最高+最低)100% （3）判断：昼夜PEF变异率 20% （4）意义 辅助诊断 评价病情,（二）、呼吸功能检查（4-4）,4、PEF及其变异率,20,21,（三）胸部X线/CT检查 发作期-两肺透亮度增加，呈过度充气状态 缓解期-无明显异常 注意并发症：呼吸道感染 肺不张 气胸或纵隔气肿 评价：不
7、在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断,21,22,1、体外检测-测定特异性lgE， 放射性变应原吸附试验（RAST） 2、在体试验 A 、皮肤过敏源测试 B 、吸入过敏源测试（特异性支气管激发试验） 注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应， 甚至出现过敏性休克。,（四）特异变应原的检测,22,23,（五）血气分析 1、缺氧，PaO2 2、酸碱平衡失调： 呼碱呼酸合并代酸,23,24,1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、物理、 化学性刺激、冷空气、运动等有关,七、诊断 (一) 诊断标准（2-1）,2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥
8、漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长,3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4、鉴别诊断: 排除可引起上述症状的的其他疾病,24,25,5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20,七、诊断 (一) 诊断标准（2-2）,25,26,1、符合14条（1病史+2体征+3可逆性+4排它）,哮喘判断标准,2、4和5条 （4排它+5辅检）,26,（ 二）分期分级,27,28,1、分期 急性发作期 非急性发作期（慢性持续期） 缓解期,28,29,2、分级 （1）哮喘急性发作期分级 轻度 中度 重度 危重,29
9、,30,2、分级 （2）非急性发作期病情严重度的分级,间歇发作 轻度持续 中度持续 严重持续,30,31,（3）非急性发作期哮喘控制分级 更可靠实用,31,32,GINA2009-2012明确提出 哮喘总体控制的具体目标,GINA 2009,32,33,（一）左心衰竭引起的呼吸困难 （心源性哮喘） （二）COPD （三）上气道阻塞 （肺癌、TBTB、复发性多软骨炎、气管异物） （四）变态反应性肺浸润 ABPA （五）其它,八、鉴别诊断,33,34,雾化吸入2激动剂 注射氨茶碱缓解症状后进一步检查 在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,若一时难以与心源性哮喘鉴别,34,35,（一）常伴有过
10、敏性鼻炎、副鼻窦炎 （二）发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张 （三）长期反复发作和感染可并发 慢阻肺、支气管扩张和肺原性心脏病,九、并发症,35,36,十、 治 疗,36,37,（一）主要治疗药物 A 缓解哮喘发作（解痉,支气管舒张药） B 控制或预防哮喘发作（抗炎）,37,38,1、拟肾上腺素药物(2受体激动剂) 2、抗胆碱能药物 3、黄嘌呤类药物茶碱 4、其他： 全身用糖皮质激素 钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等） 受体拮抗剂（酚妥拉明等） 钾通道激活剂 硫酸镁 速尿吸入 等等,A 支气管舒张药缓解哮喘发作,38,39,1、2受体激动剂,机制 种类 吸入 特点 副作用,39,40,长效2受体
11、激动剂优点 福莫特罗： ICS/LABA,40,41,2、抗胆碱药(M受体拮抗剂),作用机制 常用药物：溴化异丙托品 噻托溴铵 作用特点 不良反应 少，偶有口干、肌颤、干咳及喉部不适,41,3、茶碱类药物,作用机制 常用茶碱类药物及用法 ： 氨茶碱、 缓释片： 舒弗美、时尔平 茶碱主要副作用 茶碱应用注意点：应监测血浆茶碱浓度 应个体化给药,42,43,B 抗炎剂控制哮喘发作 1、糖皮质激素 2、白三烯调节剂 3、LABA 4、缓释茶碱 5、色甘酸钠 6、抗IgE抗体 7、联合,43,44,1、糖皮质激素(glucocortcoids，GC) 或称皮质类固醇(corticosteroids,
12、CS),44,45,45,46,（1） GC简史 1972年 二丙酸培氯米松 Beclomethasone dipropionate(BDP) Brown HW，et al. Br Med J 1972，1：585,46,47,（2）GC药理作用 抗炎： 抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子 抑制磷脂酶A2 （ PLA2 ） 减轻微血管渗漏 增强受体反应性,47,48,（3）GC常用药物 局部用药吸入糖皮质激素(ICS)全身用药(SCS),48,49,（3）GC常用药物 局部用药吸入糖皮质激素(ICS),49,50,*二丙酸培氯米松Beclomethasone dipropionate(BDP)
13、(必可酮、安得新、必酮碟) *布地奈德 Budesonide(BUD) （普米克气雾剂和都保) *氟替卡松Fluticasone（ FP）（氟舒酮） *莫米松 Mometasone （MF） *环索奈德 (Ciclesonide),A、 常用 ICS,50,51,B、 ICS副作用 全身：少，HPA、骨代谢、生长 局部：声嘶、口腔念珠菌感染,51,52,C、ICS的优点 疗效高 副作用少,52,53, 全身用药(SCS) 口服：强的松、强的松龙 静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松 缺点: 副作用多而严重,53,54,2、白三烯调节剂 Leukotriene modifiers,54,55,（1）
14、半胱氨酰白三烯在哮喘中作用 1.支气管强烈收缩 2.气道炎症 刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力 增加血管通透性，促进水肿形成 引起嗜酸性细胞向肺中迁移 3.气道重塑 平滑肌及上皮细胞增殖,55,56,（2） 白三烯调节剂有两种类型 白三烯合成抑制剂（5-脂氧化酶抑制剂） zileuton 齐留通400mg qid 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（Zafirlukast,Accolate,安可来）20mg bid 孟鲁司特（montelukast、顺尔宁）10mg qd 普伦司特（ pranlukast）150mg bid,56,磷脂,花生四烯酸(AA),磷脂酶A2,脂氧酶,环氧酶(COX)
15、,白三烯(LTS),前列腺素(PG),GC不能抑制,白三烯合成途径,58,（3） 白三烯调节剂临床应用 既可解痉又能抗炎 轻度持续性哮喘-一线用药 中度哮喘-与ICS联用 重度哮喘-加用 阿斯匹林敏感性哮喘、运动性哮喘,58,59,1、去因 2、补液 3、解痉 氨茶碱静脉注射或静脉滴注 雾化吸入2激动剂或联用抗胆碱药 4、抗炎-糖皮质激素 5、防治感染 6、氧疗： 鼻导管、面罩、机械通气 7、纠正酸中毒,（二）急性发作期治疗重度至危重度哮喘的处理,59,阶梯1,阶梯2,阶梯3,阶梯4,阶梯5,降级,升级,注：GINA2014 图已改变,（三）非急性发作期治疗基于哮喘控制的个体化治疗方案,61,驾车飞越壶口瀑布,61,62,全面控制哮喘,加吸入长效 2激动剂,加倍剂量吸入激素,加缓释茶碱,加白三烯调节剂,传统认为,低剂量吸入激素,GINA2006,ICSFP BUD,LABA 沙美特罗 福莫特罗,舒利迭,信必可,62,
