1、,护 理 查 房,查房目的,学习乳腺癌肝转移患者的护理学习乳腺癌终末期的护理,病 情 汇 报,基本资料,患者 女 43岁主因：左乳癌术后1年余，腹部憋胀20天,既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病病史否认乙肝、结核等传染病史否认药物及食物过敏史。 个人史：出生并生长于原籍，无疫区旅居史否认放射线及毒物接触史，无吸烟 饮酒史,基本资料,入院查体 T：36.6 P：122次/分 R：20次/分 BP119/64mmHg双肺呼吸音清，未及干湿罗音。律齐，未及病理性杂音。腹部膨隆，未及压痛及反跳痛，移动性浊音（+）,基本资料,现 病 史于2011年8月1日在全麻下行“左乳癌改良根治术”其他情况：术后行A
2、C-T方案化疗，化疗结束后序贯常规放疗。后口服托瑞米芬片内分泌治疗。2012年8月行ECT检查，考虑骨转移可能大。遂于NP化疗。2012年12月行CT，MRI检查，显示多发骨转移，肝脏多发低密度结节。2013年1月CT示：肝脏多发转移，胸椎，腰椎多发转移。行TF方案化疗。并给与放疗。同时输注帕米磷酸二钠抑制骨转移。,现病史,20天前患者自觉腹部憋胀，食欲下降，乏力，症状持续加重。为进一步治疗入院。目前患者主诉腰背部疼痛，腹部憋胀，周身乏力，气紧，无法正常行走，精神食欲差，睡眠差，大便正常，小便2-3次/日，量约350ml/日。色黄质清，消瘦约5公斤。颜面部及腹部皮肤黄染。,相关实验室检查,相关
3、实验室检查,相关实验室检查,入院诊断,左乳癌术后 骨转移 肝转移 腹腔积液,治 疗,腹腔穿刺引流 保肝补钠补液止血利尿复合维生素保护心肌免疫支持抗癌对症治疗,护理要点,病情观察 管路维护与管理 健康宣教 安全管理 遵医嘱合理安排治疗 .,相 关 知 识,相关知识,D-二聚体 低钠血症 肝功能,D二聚体,纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。 在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽（A 和B ） ，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子 a 作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D二聚体。 在病理状态下，凝血与纤溶的动
4、态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D二聚体含量增加。 D二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子指标。,D- 二聚体,D- 二聚体是交联纤维蛋白于纤溶酶作用下发生降解而形成的，是纤维蛋白形成纤溶的特异性分子标志物，其水平升高提示体内继发性纤溶提高及血栓形成，是体内新鲜血栓形成及继发性纤溶亢进的标志之一。D- 二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，它在血浆中稳定性好，敏感性高，特异性强，且不受溶血、脂血、黄疸的影响。,D二聚体,大量临床资料证明，恶性肿瘤存在纤溶活性亢进，这与恶性肿瘤细胞具有高水平的纤维蛋白溶解酶激
5、酶有关，并可分泌大量纤维蛋白原激活物，其主要类型是尿激酶型，能导致局部纤维蛋白溶解，使D二聚体水平升高。 D二聚体含量与恶性肿瘤病情进展有相关性。,D二聚体,D二聚体在临床上的应用越来越广泛，并且在恶性肿瘤 、肝脏疾病、糖尿病血管性病变、妊娠高血压综合征等疾病的病情严重程度、发展变化、预后及转归具有重要的临床价值，特别在深静脉血栓形成和肺栓塞中已将其作为首选指标之一。,肝功能,常用的肝功能检查项目主要包括：转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等。 丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 任何原因一起的肝细胞损害时，ALT 及AST 自细胞浆逸出，而一起血清ALT 、AST 升高，
6、他们是反映肝损害的敏感指标，但缺乏病因的特异性 ，其升高程度不一定与肝损害程度一致。,肝功能,- 谷氨酰转肽酶（-GT ，GGT ） 原发性或转移性肝癌时，血中GGT 明显升高。其原因是癌细胞产生的GGT 增多和癌组织本身或其周围的炎症刺激作用，使肝细胞膜的通透性增加，以致血中 GGT 增高。阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎活动期、胆道感染、肝硬化等都可使 GGT 升高。 其他疾病如心肌梗塞、急性胰腺炎及某些药物等均可使血中 GGT 升高。,肝功能,血清白蛋白、球蛋白及其比值 血清白蛋白正常值为3555g/L ，球蛋白为2035g/L ，A/G 比例为 1.22.0 。肝硬化时血清总蛋白正常、降
7、低或倒置。白蛋白含量与肝功能肝细胞数量成正比，血清白蛋白降至25g/L 以下易产生腹水，预后多不良。降至 20g/L以下时，近期预后多不良 。肝硬化白蛋白减少常伴有球蛋白（主要为球蛋白）增加。 白蛋白降低的原因有：白蛋白合成障碍，可能还有分泌障碍。,低钠血症,低钠血症为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有增加。主要表现:精神萎靡、食欲不振、神志淡漠，嗜睡甚至昏迷。,出现低钠血症后给予常规3%的氯化钠予以纠正需补充钠量（mmol/L）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L） 体重（kg) 0.6(女性0.5） 低
8、钠血症判定标准:135130mmol/L为轻度低钠, 130120mmol/L为中度低钠,120mmol/L 为重度低钠,引起低钠血症的因素 恶性肿瘤晚期营养缺乏 抗肿瘤治疗，如顺铂，环磷酰胺等 多数肿瘤晚期患者进食较少，甚至不能进食。 化疗药物引起的呕吐腹泻食欲减退等，造成失钠增多摄那减少 多数患者存在胸腹水，全身性水肿，在放胸腹水时，机体丢失大量的钠。 为了减轻药物对肾脏的毒性作用常规补充大量的液体或使用利尿剂，引起低钠血症。,低钠血症的护理,严密观察病情变化，注意观察有无头痛、头晕、恶心、乏力、记忆力减退、表情淡漠、嗜睡等低钠血症的临床表现，如出现上述症状者及时报告医生。利尿剂使用种类、
9、剂量和时间，有无多次放腹水，反复呕吐和腹泻。 准确记录尿量，正确留取血、尿标本，并监测电解质变化和肾功能情况，以及时调整利尿剂的用量和液体量。,纠正电解质紊乱:建立深静脉通道,输入氯化钠注射液、高渗氯化钠等。在补钠过程中,严密观察尿量,做好出入液量记录；密切观察输液部位,防止液体漏出血管外。 轻度低钠血症者可严格限水，调整利尿剂，增加饮食中钠量，并去除各种诱因，大多数患者血钠可恢复正常。对于中重度低钠血症患者应静脉补高渗盐水，护理工作中密切观察病情变化、控制输液速度，以15滴分为宜，尤其年老体弱、心肺功能不全者更应注意。及时治疗引起低钠血症的原因，如呕吐、腹泻，停用利尿剂,饮食指导:观察患者饮
10、食习惯及状况，在饮食上，护士针对治疗目的耐心向家属解释，尽可能口服补充钠盐，使其了解口服补液、补盐的安全性，并注意及时调换饮料品种及口味，按计划完成补液量。进食含钠高的食物，如谷类，青橄榄，虾，番茄等,导致凝血功能异常的因素,采血时要求采血顺利，一针见血 按实验室要求准确采集血量并充分混匀 多管采集时，凝血管应第一管采集 采取采集完成尽早送检,肿瘤的三级预防,一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生一级预防的目的是减少癌症的发病率。 二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它，予以及时治疗。；二级预防的目的是降低癌症的死亡率； 三级预防即诊断与治疗后的康复，以提高生存质量及减轻
11、痛苦和延长寿命。,临终关怀,临终关怀是指为临终患者及其家属提供全面的照护, 包括医疗、护理、心理、精神等方面, 以期临终患者的生命受到尊重、症状得到控制、心理得以安慰、生命质量得到提高, 同时也使患者家属的身心健康得到维护。一种新兴的护理方式，临终关怀为临终病人提供一个符合人性的、科学的护理，使其能舒适、安详、有尊严地走完人生最后的旅程,临终关怀,常规护理的同时重点考虑患者的舒适问题人文关怀贯穿护理工作始终创造舒适环境，及时解除其生理及心理不适，做好心理 疏导。正确面对死亡，减轻患者痛苦，提高舒适度及生存质量，使其舒适安静有尊严地走到生命终点。,治疗不是最主要的问题，感觉是否舒适最重要,临终关
12、怀,临终关怀护理的宗旨，是使濒死病人能舒适、安祥、有尊严地度过人生最后一刻，并提供与家属共度最后时光的机会，但不放弃必要的抢救和减轻身心痛苦等措施。 教给病人配合使用放松技术、分散注意力等方法，如通过看电视、听音乐、冷敷患处、按摩等增强止痛效果，达到减轻疼痛的目的。,临终关怀,心理护理 ：要做好晚期癌症患者的临终护理，必须深 入了解分析患者的心理状况，对不同心理反应做出不同的护理 措施。要关心体贴患者，以诚挚、耐心、理解的心境主动去关心、 接近患者，真正做到视患者如亲人，充分取得患者的信赖，正确引导患者，耐心做好其思想工作，合理解答他们提出的各种问题，鼓励患者和疾病作斗争，使其以积极的态度配合
13、治疗。,心理护理,心理干预方法： 放松训练 分散注意力 暗示 催眠,临终关怀,触摸护理 触摸护理这种不需要医嘱的护理方式，可缓解临终患者躯体和精神痛苦，使患者感到舒适安逸。 如：面部，头部，手部按摩，肩部环绕按摩，主动，有度的握手等,临终关怀,家属 与家属交谈，介绍病情，提出指导性意见等方式稳定家属的心理状态。关心，帮助，支持癌症晚期患者轻松愉快地度过最后时光是家庭成员的责任。,亲情护理,癌症给患者和家属带来了强烈的震动,极大的痛苦,沉重的经济负担,患者在心理上存在恐惧不安和悲观失望情绪,渴望与亲人团聚在一起,希望在生命最后时刻享受天伦之乐。因此,家人应经常陪在患者身边,唠唠家常话,回忆家人曾
14、一起度过的美好时光,让患者时时感受到家庭的温暖。,死亡教育与临终关怀相伴的是死亡教育，死亡教育可以帮助患者正确面对死亡。理解生与死是人类自然生命历程的必然组成部分，从而树立科学合理、健康的死亡观，消除患者对死亡的恐惧、焦虑等心理现象。,死亡教育,对于每一个生命来说，死亡是不可避免的一种独特的经历。然而，什么样的死亡才是人们心目中的优逝或是善终。 黑格尔曾说“生命本身即具有死亡的种子”。完整的生命过程包括死亡，无论医学如何发展，死亡始终是人类无法避免的。,救死扶伤 生存质量,优逝的构成要素,没有疼痛、 获得尊重、 良好的家庭关系、 良好的医患关系、 接受死亡、 临终前的准备、不成为他人的负担、有人生价值、生活环境平静、独立自理、 维持希望和快乐、对将来的掌控等等。,临终关怀 关注护理而非治疗死亡教育 提升生命的意义与品质,Thank You !,
