1、胸痛的诊治,胸痛是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。,定义,流 行 病 学,各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸痛发病机制,肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏的感觉纤维 支配主动脉的感觉纤维 支配气管的迷走神经感觉纤维 支配支气管的迷走神经感觉纤维 隔神经 感觉纤维 其他,胸痛发病机制,刺激,化学/物理因素,放射痛或牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经 进入脊髓同一节段，并在后角发生联系， 故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表 感觉神经元，引起相应体表区域的
2、痛觉， 如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还 可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧 面颊部。,胸痛发病机制,临床表现-疼痛部位,胸骨后：心绞痛 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：心绞痛 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征,林林总总的痛法,撕裂样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,性质,压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,持续时间,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟：心
3、绞痛 10至30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌肉，骨骼痛,放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。,4放射部位,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或
4、休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊
5、髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,胸壁病变,3肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样 4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,胸腔脏器疾病,1.心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭
6、窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病 （3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,胸腔脏器疾病,2.呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、
7、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,胸腔脏器疾病,3食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,胸腔脏器疾病,5.肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 6.神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘
8、油无效，暗示治疗有效。,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,胸痛常见疾病谱,肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 颈椎病 气胸 X综合征 植物神经功能紊乱 扩张型心肌病 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病,l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 2、皮肤：湿冷? 3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? 8、下肢：单侧肿胀?,三、体格检查要点：,辅助检查,血常规 心肌酶学 肌
9、钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血,ECG X射线 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG冠脉造影,心肌损伤标志物cTn、CK-MB、肌红蛋白等。肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。肌钙蛋白，起病34小时后升高，1124小时达高峰，710天降至正常，心梗的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白 对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。如肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；肌钙蛋白出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时
10、后应再复查，其缺点是持续时间可长达1014天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如肌钙蛋白敏感，但对早期（4小时）AMI的诊断有较重要价值。,1.心肌损伤标志物,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。,2.D-二聚体,所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10分钟内完成。心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。,3.心电图,超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、
11、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值,4.超声心动图,心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛，但是，对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。,5.心脏负荷试验,胸片适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特
12、异性。,6.胸片,普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛相关疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。,7.CT,诊断 经皮冠状动脉介入治疗(PCI),8CAG冠状动脉造影,胸痛,18导联心电图,正常或无特异改变,进一步查血清心肌标记物、必要时UCG,无缺血或梗死证据,有缺血或梗死证据,ECG有缺血改变,双上肢Bp、 P明显差别,呼吸困难、低氧、 有心负荷加重,心包摩 擦音,腹部脏器病 史腹部体征,剧烈运动 胸部外伤,其他非心 原性疾病,按缺血性胸痛处理,CT/磁共振
13、 异常,ECT肺通气灌 注扫描阳性,UCG 阳性,腹部B超 阳性,胸片阳性,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,气胸,根据相应 诊断处理,胸痛患者诊断流程,急症胸痛 常见胸痛,胸痛的治疗,胸痛的处理原则,首先快速排除最危险、最紧急的疾病对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心
14、绞痛,1.急性冠脉综合症（ACS）,立即处理： 鼻导管吸氧； 舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压100次/分)； 充分镇痛，吗啡或度冷丁； 口服阿斯匹林160325mg/次； 根据ST段是否抬高分类，ST段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。非ST段抬高者不作溶栓治疗，应该进行危险分层。,急性冠脉综合征(ACS),吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规，CT、DIC全套、电解质 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊PTCA 静脉溶栓+急诊PTCA 急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,急性心肌梗死急诊处理,包括静脉溶栓治疗、直接PCI、等。 对于STEMI患者来说，时间就
15、是心肌！ 这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中。因此根据自己医院的条件， 在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI。,再灌注治疗,无条件PCI时迅速给予患者再灌注治疗。胸痛发作3小时内溶栓效果与PCI其本相同，6小时以内每1000例可以多挽救30个生命，712小时每1000例可以多挽救20个生命，12小时则无明显获益。因此，患者到达急诊室到输注溶栓药物时间在30分钟内。 静脉用溶栓药物主要有： 尿激酶链激酶 或重组链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂,静脉溶栓治疗,指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 尽可能挽救濒死心肌 ，广泛应用,
16、直接PCI,1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。 2、病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症。 3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音； 4、辅助检查：超声心动图 ，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,2主动脉夹层：,治疗： 积极给予镇静和镇痛治疗。 迅速控制血压：通常联合应用硝普钠和-阻滞剂。目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平。 控制心率和减慢左室收缩的速率：通常使用受体阻滞剂： 恬尔心 维拉帕米 介入与外科
17、治疗,主动脉夹层,3肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准,第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理 抗休克、纠正急性右心衰对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-
18、2.5）口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治疗大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者、外科手术取栓，导管碎栓、有抗凝禁忌下腔静脉网安装下腔静脉滤器,肺栓塞的处理,l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧 2、病史：常有用力或屏气的病史；3、 体征： 血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减 弱或消失； 4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；,4.张力性气胸：,治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。 排除空气的简单办法是将19号或更大一点的针头插入胸部，然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气。 随后，应尽快行胸廓切开
19、插管及单侧胸廓水封式引流。,张力性气胸,5急性心包炎(心脏压塞),症状：发热/心前区疼痛(随呼吸运动加剧)/呼吸困难 病史：感染 体征：心动过速/血压下降 休克/颈静脉怒张/奇脉/呼吸困难发绀/心浊音界双侧增大/心音低而遥远/期心包摩擦音 辅助检查：胸片/心电图/超声心动图/CT MRI处理：心包穿刺 引流,低危的胸痛：稳定心绞痛；肺部：大叶性肺炎消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，消化性溃疡等；胸膜：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜等；食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎等；纵膈：肿瘤；膈肌：膈疝；骨骼肌肉疾病：颈椎病、肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛，脊髓神经根炎等；皮肤：带状疱疹；膈下脏器：胃、十二指肠、胰脏、胆囊；11精神因素（功能性疼痛）：恐惧、抑郁、心神经官能症、过度通气等。有意识地识别这些患者，把他们分流到门诊处理，专科对症治疗,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验各科室协助配合。 胸痛应该建立“快速通道”,小 结,千里之行，始于足下,谢谢,
