1、心 电 图,第一部分： 心电图学基础,“心肌细胞”与“心电活动” 心肌细胞的分类(依工作性质及有无自律性)： a、普通心肌细胞(工作细胞)：有兴奋性、收缩性、传导性，无自律性。包括：心房肌、心室肌 b、特殊传导系统的心肌细胞(自律细胞) 有兴奋性、传导性、自律性，无收缩能力。包括：窦房结P细胞、浦肯野细胞,-90,心脏的传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 右束支 左束支 Purkinje纤维网,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能,心电图产生原理,1、心肌细胞静息状态时，不产生电位变化2、心肌细胞的除极过程，产生
2、电流3. 心肌细胞的复极过程，产生电流4、心脏在机械性收缩之前，先产生电激动 心房肌和心室肌激动所产生的电流传到体表，用心电图机将这种电流记录下来，形成一条连续的曲线，为心电图心电图波形大小与下列因素有关： 心肌越厚，电位强度越高，心电波形越大 电极与心肌细胞的距离越远，电位强度越低，心电波形越小 电极与心肌除极方向夹角越大，电位强度越小，心电波形越小,双极肢体导联,加压肢体导联,心电图的记录方法,胸前导联,第二部分： 正常心电图波段的形成、意义,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间
3、坐标,一个心电周期,P波、 QRS波、 T波、 PR间期、 QT间期、 ST段、 偶见U波。,1、节律整齐时，即心率60 RR或PP间期（秒）,心率的测量,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.,PP间期,窦性心律的基本特征： 1、P波规律出现， 2、P波方向：I、II、aVF、V4V6直立；aVR倒置。 3、心率：60100次/分 4、P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、P-QRS-ST-T无异常,正常心电图波段的形成、意义,P 波：心房除极所产生，代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波P-R间期：由P波和P
4、-R段组成，自心房开始除极至心室开始除极的时间QRS波群：心室除极所产生的综合波,代表心室除极全过程电位的改变，是心电图中幅度最大的波S-T段: 自QRS波终末到T波开始之间的间期，代表心室缓慢复极的时间T 波： 心室快速复极所产生，代表心室 快速复极时电位改变Q-T间期：代表心室开始除极和心室复极完毕时的电活动,正常心电图 P波,1、P波：代表心房肌除极的电位变化 2、P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下P波振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV P波时相:0.12秒,V1,V1导联的P波常常为双相。正相波-右房除极，负相波-左房激动。,正常心电图 P-R 间 期,1、PR间期：
5、代表心房开始除极到心室开始除极的时间 2、P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点 3、PR间期：0.120.20秒,1、QRS波代表心室除极的电活动 2、QRS波的时相0.12秒-Q波：为起始处的负相波 -R波：为任何正相波 -S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图 QRS 波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,QRS波群命名示意图,Q1/4 R,Q0.04sec,病理性Q波,代表心室除极结束到复极开始的时间 ST段的重要性在于它是否抬高或压低 抬高：V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV，其它导联0.1mV 压低：任何导联的ST段压低都0.05mV,正常心电图 ST 段,正常心
6、电图 T 波,T波代表心室复极的电位变化； T波的方向：与QRS主波的方向一致；（若V1向上，则V2-V6导联不能向下） T波振幅：一般应同导联R波的1/10， T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,正常心电图 QT 间期,代表心室除极和复极的总时间 QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离 通常情况下QT间期应为0.350.44秒,QT 间期,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显 多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波,正常心电图 U 波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,大致正常心电图一份,第三部分： 激
7、动起源异常性心律失常,心律失常分类,1、窦性心律：P波规律出现P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置 2、心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,1、窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2、心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率 40次/分，很少见）,1、窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2、同一导联P-P间期差0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏,1、表现无P波的长的停搏， 2、
8、停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,病态窦房结综合征, SSS,心电图特征 1、 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正） 2、 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3、 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,5.0sec,3.0sec,房性早搏,心电图特点： 提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同 P-R间期0.12s 大多数代偿间期不完全 P后可无QRS波（房早未下传） P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）,X 2X,交界性心律,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,心电图特点：提前出现Q
9、RS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.20s）；代偿间期常完全。,室性早搏,心电图特点： 1、提前出现的QRS-T波 2、无P波或相关P波 3、QRS波宽达畸形0.12s 4、T波与QRS主波方向相反 5、代偿间期完全,室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上,1组,2组,3组,主要包括三种类型： 房性心动过速（ AT）: 心房率150-250bpm 心房扑动（ AF） : 心房率250-350bpm 心房颤动（ Af） : 心房率350-600bpm,快速性房性心律失常,房
10、性心动过速 心房肌的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分 异常的P波形态与异位起搏点有关 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,异常P波,心房扑动 心电图特征： 1、无正常P波，代之连续的粗齿状F波，波幅大小一致，间隔规则 2、F波频率为250350次/min大多以2:1或4:1下传，故心室律规则如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则 3、QRS波的时限一般不增宽,F 波,心房颤动 - 为最常见的心律失常，总发病率11.5% - 心房颤动的心电图特征为：正常P波消失、代之以细小的f
11、波（频率350 600次分）心室率极不规则心室率快慢取决于房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间,预激和室上性心动过速（PSVT）,预激：窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）,“”（delta）波,PSVT发作特点：突然发作、突然中止频率一般在160-250bpm，节律快而规则QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时可变宽）,阵发性室上性心动过速（PSVT）,预激综合征伴房颤,无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响预激综合征患者，心
12、房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波心电图的特征性表现：频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波） 某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险,快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括： 室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT） 非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal N-VT） 尖端扭转型室性心动过速（Torsade de point TDP） 多形性室性心动过速（Multiple-morphism MVT） 心室扑动和心室颤动（Ve
13、ntricular Fibrillation VF）,阵发性室性心动过速,发作前发作中发作后,心电图特征 1、 QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S 2、 常有继发性STT波改变 3、 心室频率为140 200次min，基本匀齐 4、 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位,非持续性室性心动过速（上图）加速性室性节律（下图）单形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速（危险！）QRS波很宽的室性心动过速（危险！）,分枝性心动过速伴窄QRS波,1、房室分离现象（注意箭头所指的P波）,室速存在的证据,2、心室夺获波,3、心室融合波,心室扑动,诊断要点： 1、QRST波群
14、无法分辨代之以正弦型的大扑动波 2、频率200250次/分,电击除颤,心室颤动,注意鉴别干扰、肌电！,心电监护,心电图,第四部分： 激动传导异常性心律失常,心脏传导异常所致的心律失常,心脏传导异常：传导障碍、捷径传导常见：窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞，以及预激（1）房室传导阻滞（ A-V block）：I、II、III度阻滞（2）束支传导阻滞：左、右束支传导阻滞（3）预激综合征（捷径传导）：左、右侧旁道传导,I度房室传导阻滞（ I-AVB）,心电图特征：PR间期延长，0.21 秒P波后可见与其相关的QRS波群,II度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞,心房和心室间歇性不能传导
15、，某些P波后面无相应的QRS波 II度阻滞分为2型：I型阻滞（ 文氏现象）心电图特征：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波 后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延 长，如此周而复始地出现II 型阻滞（ 莫氏现象）心电图特征：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群 高度房室传导阻滞：心电图特征：房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,心电图特征： 心房和心室之间相互无传导 P波与QRS波无关、心房率超过心室率,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),束支传导阻滞：左、右束支传导阻滞,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分
16、别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,右束支阻滞：除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,完全性右束支传导阻滞（RBBB）：多见,右束支传导阻滞（RBBB）心电图： 1、QRS波群时限0.12s2、V1或V2为R 波，ST段轻度压低，T波倒置。 最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形3、I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04s4、aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹,最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞,完全性左束支传
17、导阻滞（LBBB）：少见,左束支阻滞显示除极方向从右向左,左束支传导阻滞（LBBB）心电图： 1、QRS波群时限0.12s2、I、V5、V6导联见宽大R波，q波减小或消失3、V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波4、ST-T方向与QRS主波方向相反,第五部分： 心肌缺血、损伤和梗死,冠状动脉解剖与造影,冠状动脉与心电图导联,心肌梗死基本心电图图形,急性心肌梗死心电图特征： 1、缺血型：T波改变 2、损伤型：ST段抬高 3、坏死型：Q波改变,“心肌缺血程度”与 “相应的心电图改变”,心肌缺血,心电图特征： 1、升肢与降肢对称 2、顶端变为尖耸的箭头状 3、T波由直立变为低平、双向、倒置,损伤型：
18、ST段改变,从缺血到损伤是一个从量变到质变的过程，一旦进入损伤期， 则会出现ST向量的改变，方向与T波向量相反ST段明显压低（内膜下） ST段抬高（外膜下）,坏死型：Q波改变,缺血加剧，引起相应心肌不可逆坏死，细胞失去正常的电活动，但周围健康心肌仍然在除极，故产生了一个相反的心电向量 心电图上表现为病理性Q波：1/4R波、0.04秒,1例不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及T波倒置,1例急性ST段抬高型下、侧壁心肌梗死患者,、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变,1例急性ST段抬高型下壁心肌梗死伴右心室梗死,、aVF、V3R、V4R、V5R、V6R导联ST段抬高 I、aVLST段下移、T波改变,1例急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死,V1V5 ST段弓背向上型抬高,长期持续性ST段抬高和T波倒置 超声心动图显示“左心室壁瘤”,1例陈旧性前壁心肌梗死,大家学习辛苦了！,
