1、“恩华杯”病例演讲,山东大学齐鲁医院 （青岛）麻醉科 周金锋,病史摘要,患者，男性，79岁，体重62kg； 主 诉：左髋关节肿痛活动受限1天； 现病史：患者于1天前摔到，伤及左髋部，致左髋关节肿胀，疼痛，活动受限。至我院急诊科，行X线片及CT示“左股骨粗隆间骨折，左髋关节炎，左股骨颈陈旧性骨折”，以“左股骨粗隆间骨折并左髋关节炎”收入院。,病史摘要,既往史：既往冠心病病史10余年，2008年因心肌梗塞在当地医院住院治疗，行保守治疗； 2009年在某医院曾行冠状动脉造影示冠状动脉狭窄，行保守治疗； 后多次因冠心病急性发作，住院保守治疗； 目前口服波立维、阿司匹林、可定、单硝酸异山梨酯等药物治疗，
2、心绞痛症状每天仍有发生； 既往手术史：1990年因外伤致左股骨颈骨折，在当地医院行切开复位内固定术，术后第1、3年取出内固定，后左下肢短缩约4CM，患者扶拐走路，走路跛行。,初步诊断：左股骨粗隆间骨折 左髋关节骨性关节炎 左股骨颈陈旧性骨折并不愈合 左股骨头缺血性坏死 冠心病 陈旧性心梗，室壁瘤形成 心脏功能IV级,术前评估,辅助检查： 心电图示：窦性心律，HR70次/min，异常Q波，电轴左偏，ST-T改变； 动态心电图示：窦性心律，偶发房早，有时成对，偶发多源性室早，有时成对，ST-T改变，异常Q波，电轴左偏。 胸部CT：见右图 肺功能检查：轻度限制性通气及弥散功能异常。,1.31术前心脏
3、超声,一周后,麻醉方式选择,神经阻滞麻醉？椎管内麻醉？全身麻醉？,麻醉前用药,目的： 轻度镇静，减轻患者焦虑紧张，减少腺体分泌。药物选择： 吗啡6mg肌肉注射，术前30min； 东莨菪碱0.3mg肌肉注射，术前30min；,术中情况,入室后开放静脉，常规核对，面罩吸氧，咪达唑仑1mg+舒芬太尼3ug IV后，桡动脉穿刺置管监测ABP； 镇静后血压下降明显（NBP从159/108mmHg降至121/57mmHg,继而ABP降至111/45mmHg）； 麻醉诱导：利多卡因30mg+舒芬太尼12ug+罗库溴铵40mg+依托咪酯8mg+去氧肾上腺素（20+20）ug IV, 4min后插入气管导管，控
4、制通气。 放置中心静脉导管，监测CVP。 放置食道超声探头，行TEE监测。,术中情况,术中情况,麻醉维持：吸入1%七氟烷，静脉泵入丙泊酚15ml/h、右旋美托咪啶20ug/h。 静脉泵注去甲肾上腺素0.03ug/kg/min维持血管张力，限制液体输入； 疼痛刺激最强时静脉注射地佐辛5mg，七氟烷浓度升高至2%，接PCIA：舒芬太尼70ug+地佐辛10mg+昂丹司琼16mg/100ml。,术中情况,术中情况,关节远端骨髓腔注入骨水泥并置入假体时，ABP迅速降至85/37mmHg，CVP由5mmHg升高至8mmHg，ETCO2由36降至30mmHg； 给予去氧肾上腺素40ug+甲强龙40mg IV
5、，升高吸入氧浓度至90%； TEE监测：骨水泥超声征象“暴风雪征”及三尖瓣反流增大； 3min后血压缓慢升高，10min左右趋于稳定。 约半小时后，近端骨水泥及假体置入，重复以上处理过程。,术中情况,术中情况,术中情况,监测血红蛋白水平，根据需要输注红细胞1.5u； 根据心室收缩力及舒张末期容积，适当扩容，调整容量至“正常状态”； 逐渐减少去甲肾上腺素用量，最终停药。 全程严密监测心室运动状态和容量状态。,术中情况,术后随访,术后送ICU，HR67次/min，BP142/76mmHg。 术后1小时，患者意识完全恢复，气管导管耐受良好，尿量150ml。 血气分析：PH7.41，PO2 122mm
6、Hg，PCO2 41mmHg，Hb 116.3g/L（吸氧浓度40%）。 术后2小时引流量200ml；术后第3小时，引流量50ml，拔除气管导管。 术后8小时，引流量共计500ml，速度无明显增加，输注红细胞1.5u。血气电解质正常。 术后48小时，患者基本恢复正常饮食，转回普通病房。,高危心脏合并症患者麻醉讨论与体会,术前准备与评估 麻醉前准备： 可靠的监测 突发情况的应急准备 麻醉诱导： 镇静 镇痛 肌松 麻醉维持： 药物选择 镇痛充分 镇静合理 循环影响 血管活性药物的辅助,术中监测 体温 血气及电解质 有创动静脉压力 TEE 术后管理 CCU（外科） 心脏功能精细化管理 预防肺部并发症 优化出入量平衡 血气电解质酸碱平衡 凝血监测与管理 尽早拔管,谢谢聆听！,
