1、第 1 页2014 年患者病情评估督导检查总结分析1、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于 2014年 12 月 20-28 日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。1.随机检查 2014 年 120 份归档病例，其中神经内科：13 份；儿科：7 份；重症医学科：5份；眼科：6 份；心内科：10 份；内分泌科：9 份；骨科：11 份；中医科：10 份；耳鼻喉科：6 份；普通外科：4 份；老年病科：5 份；妇科：4 份；放疗科：4 份；泌尿外科：
2、2 份；脑外科：4 份；呼吸内科：7 份；化疗科：6 份；消化内科：2 份；急诊科：1 份；心胸外科：1 份；肿瘤外科：2 份；口腔科：1 份。2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科3.具体存在问题：存在问题 例数一般资料填写不全 19 例基本病情状况填写不全 56 例风险因素评估不足 46 例评估不能体现对诊疗方案支持 16 例评估缺少上级医师签名 6 例(1)一般资料填写不全的有：神经内科 2 份；心血管内科 6 份；普通外科 2 份；妇产科 1 份；放疗科 2 份；脑外科 3 份；呼吸内科 1 份；中医科 2 份。(2)基本病情状况填写不
3、全的有：消化内科：1 份；儿科： 5 份；耳鼻喉科：2 份；重症医学科：4 份；神经内科：3 份；心血管内科：7 份；普通外科：2 份；内分泌科：2 份；妇产科：2 份；泌尿外科：2 份；放疗科：1 份；老年病科：2 份；眼科：6 份；脑外科：2 份；呼吸科：2 份；中医科：4 份；骨科：4 份；肿瘤外科：1 份；口腔科：1 份；急诊科：1 份；(3)风险因素评估不足的有：儿科：2 份；耳鼻喉科：5 份；神经内科： 1 份；心血管内科：6 份；普通外科：3 份；内分泌科:1 份；妇产科：4 份；泌尿外科：1 份；眼科：2 份；放疗科：3 份；脑外科：2 份；骨科：10 份；肿瘤外科：1 份；口
4、腔科：1 份；化疗科：4 份；第 2 页(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2 份；泌尿外科： 2 份；神经内科：2 份；心血管内科：5 份；放疗科：1 份；肿瘤外科：1 份；口腔科：1 份；普通外科：2 份(5)评估缺少上级医师签名: 内分泌科：2 份；普通外科：1 份；心血管内科：1 份；急诊科：1 份；耳鼻喉科：1 份；2、检查结果分析如下：各类问题病例占所有出现问题病例的比例一 般 资 料填 写 不 全14%基 本 病 情 状况 填 写 不 全39%风 险 因 素 评估 不 足32%评 估 不 能 体现 对 诊 疗 方案 支 持11%评 估 缺 少 上级 医 师 签 字4%一
5、般 资 料 填 写 不 全基 本 病 情 状 况 填 写 不全风 险 因 素 评 估 不 足评 估 不 能 体 现 对 诊 疗方 案 支 持评 估 缺 少 上 级 医 师 签字3、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占 39%；其次风险因素评估不足占第二位，占 32%；再次为一般资料填写不全占 14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占 11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占 4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科4、原因分析如下：1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，
6、执行力差。2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。4、整改措施：第 3 页1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。医务科2014 年 12 月 30 日
