1、自身免疫性疾病,（connective tissue disease 结缔组织病） （Collagen-vascular disorders 胶原血管病）,特点： 产生针对自身的抗体 许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断 常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者,自身免疫病与妊娠,脉管炎 流产或胎死宫内 胎儿生长受限 先兆子痫自身抗体通过胎盘 甲状腺刺激免疫球蛋白 抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞） 重症肌无力,抗核抗体类型,自身抗体与相关疾病,筛查指征全身症状,关节疼痛 皮疹盘状红斑光过敏现象 慢性乏力 纤维肌痛,筛查指征实验室检查,全血细胞计数白细胞减
2、少不明原因贫血血小板减少 尿常规血尿蛋白尿,筛查指征产科指征,习惯性流产 晚孕期胎死宫内 早期先兆子痫32周反复发作 不明原因胎儿宫内生长受限,自身免疫性疾病：各论,系统性红斑狼疮 硬皮病 皮肌炎和多发性肌炎 类风湿关节炎 抗磷脂综合征,系统性红斑狼疮概述,发病率：人群：1/100015-64岁女性：1/700育龄妇女：1/500特点：女性占90%，尤其多见于年轻妇女起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累,SLE诊断标准 （美国风湿病协会1997修订标准）,11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准,SLE的临床症状,开始为单一
3、脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统） 50%有肾脏受累 应与药物性红斑狼疮鉴别：药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、a甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥很少肾脏受累停药后缓解,妊娠对SLE的影响,妊娠是否加重SLE有争议1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化难以预测 如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低 狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化孕前血清Cr1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化肾功能多能恢复（除非肌酐清除率50ml/min） 其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。,妊娠多SLE的影响
4、,多数观点： SLE活动期不宜妊娠 病情稳定至少6个月后再妊娠 妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害 产后SLE可能恶化 妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）,SLE对妊娠的影响,SLE可能对母儿造成威胁 7%严重的妊娠患病率 1/20生命威胁 主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素 受孕时狼疮是否活动 其他内科或产科合并症 抗磷脂抗体,SLE的妊娠结局,总的妊娠丢失率为10-31% 21周后胎死宫内的发生率为5.45% 妊娠丢失的相对风险为2.5 早产率30%50%是由于母儿指征终止妊娠44%是由于PPROM FGR达23%（对照为
5、3-4%）,新生儿狼疮,发生率：5% 通常与SSA/SSB有关 特点：狼疮皮肤病变（一过性）心脏异常房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡）心内膜纤维弹性组织增生血液学异常免疫性溶血（一过性）血小板减少（一过性）肝功能异常,妊娠结局好的预测指标,孕前6个月狼疮无活动 无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全）肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好血清肌酐1.5mg/dl 受孕时血压正常 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性,SLE肾病,抗磷脂抗体阳性者发生率高 SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好 50%发生高血压和尿蛋白增加 63%发生先找子痫（无肾病者为14%） 多数学者建议：妊娠期继续免疫
6、抑制治疗病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议,SLE肾病与先兆子痫/子痫,SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者 两者鉴别常常很困难，均可有：高血压蛋白尿抽搐（SLE脑病）血小板减少 实验室检查：补体，ANA滴度 治疗：不同SLE：免疫抑制治疗PIH：终止妊娠,妊娠期SLE的最初评估,心电图 肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者） 24小时尿蛋白和肌酐清除率 尿沉渣 血Cr和BUN 全血细胞计数及分类,妊娠期SLE的最初评估,ANA滴度及类型 抗dsDNA抗体滴度 抗磷脂抗体及狼疮抗凝物 抗SSA/SSB 补体水平（C3,C4,CH50）,妊娠期孕妇监护,血压 肝
7、肾功能：尿常规检查：有无尿蛋白或加重24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每3个月一次）血清肌酐，转氨酶，胆红素 血液学检查：ESR（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高）补体（有争议）定期检测血液学指标：溶血：Coombs试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素CBC：血小板，白细胞血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫,妊娠期胎儿监护,胎儿超声心动图20周时检测，了解房室传导功能SSA/SSB（+）者 密切监测胎儿生长发育 晚孕期NST,结束妊娠的指征,高血压 胎儿窘迫或生长受限 如无内科或产科指征，多可妊娠至足月 孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予,妊娠期药物治
8、疗,激素的用法,强的松1-2mg/kg.d 疾病控制后渐减量至10-15mg/d（早晨服药） 仅10%通过胎盘（胎盘11脱氢酶）甲强龙 疾病复燃时冲击疗法 1000mg/d3d,抗磷脂综合征,Antiphospholipid Syndrome,抗磷脂综合征（APS）,抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA）发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（PT、APTT）但在体内：强大的促凝血作用抗心磷脂抗体特点：反复动静脉血栓形成血小板减少症反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内,抗磷脂抗体与狼疮,狼疮患者 34%LA（+） 44%ACA（+） 抗磷脂抗体（+）是发生血栓
9、、神经系统异常、血小板减少的高危因素 LA（+）者仅10%为狼疮正常孕妇 约5%抗磷脂抗体（-），滴度低,自身免疫病与抗磷脂抗体,APS诊断,临床指标：（至少一项） 血管血栓形成 某些妊娠结局： 1次不明原因的胎儿丢失（10周） 1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（34周） 3次流产（10周），并除外激素、染色体或解剖学异常,APS的诊断,实验室指标： ACA IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重复检查确认 LA阳性，并于6周后重复检查确认,筛查指征,反复妊娠丢失 不明原因的中晚孕期胎死宫内 不明原因胎儿生长受限 早期重度先兆子痫 动静脉血栓形成 自身免疫性疾病 梅毒血清实验假阳性
10、 凝血时间延长 自身抗体阳性,妊娠期APS的治疗,小剂量阿司匹林 60-80mg/d 无明显副作用，手术时可能略增加出血量 肝素 低分子肝素（副作用小，推荐使用） 整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松） 应同时补充钙和维生素D,妊娠期APS的治疗,糖皮质激素 使用于“继发性APS” 泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃 免疫球蛋白 适用于：明显疾病，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（先兆子痫、FGR） 方法：0.4g/kg.d iv 5天（总剂量2g/kg）或1g/d一次，每月重复 副作用：过敏 免疫抑制剂 硫唑嘌呤，CTX，MTX 疗效不比常规治疗好 MTX/CTX有致畸性,强调：多科合作,患者,产科,风湿免疫科 （内科）,新生儿科,
