1、2018/10/16,1,第四章,分娩期妇女的护理,2018/10/16,2,分娩期妇女的护理,第一节：影响分娩的因素 第二节：正常分娩妇女的护理,2018/10/16,3,教学目标,掌握： 1、分娩、早产、足月产、过期产 的概念2、产力的构成及不同产力的作用特点3、骨产道的主要径线及正常值范围4、主要胎头径线及其临床意义 熟悉： 1、骨盆轴、骨盆倾斜度的定义2、软产道的组成及分娩期变化 了解： 1、影响分娩的胎儿因素及临床意义2、产妇精神心理状态对分娩的影响（自学）,2018/10/16,4,定 义,分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程 早产：妊娠满28
2、周至不满37足周期间分娩 足月产：妊娠满37周至不满42足周期间分娩 过期产：妊娠满42周及其后分娩,记 住 我,2018/10/16,5,整个妊娠过程平均40孕周,停经27W末,28W,流产,分娩,12W末,1327W末,28W37W,3742,42W,早期流产,晚期流产,早产,足月产,过期产,流产儿,早产儿,足月儿,过期儿,2018/10/16,6,产道,软产道,骨产道,影响分娩的因素,产力,子宫收缩力,腹肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力,精神心理状态,正常且相互适应-正常分娩,胎儿,胎位,胎儿大小,影响分娩的因素,2018/10/16,7,将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量,产 力,记 住 我
3、,2018/10/16,8,宫缩的特点,节律性,极 性,缩复作用,是临产重要标志 不随意、有规律的阵发性宫缩，又称阵缩， 进行期极期退行期间歇期 随产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短,宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱 宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍,对称性,正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称 以每秒约2cra的速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫,宫体部平滑肌为收缩段 收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来长度经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用 能迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐短缩直至消失,记 住 我,2
4、018/10/16,9,子宫收缩的节律性,由弱渐强 由强渐弱 进行期 极期 退行期 间歇期维持一段时间 宫缩时胎盘血循环暂时受阻，间歇时很快恢复，对胎儿有利,2018/10/16,10,子宫对称性,2018/10/16,11,腹肌及膈肌收缩力,宫口开全，胎先露部已降至阴道口 宫缩时，压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作 腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出 腹压在第三产程可促使已剥离的胎盘娩出,记 住 我,2018/10/16,12,肛提肌收缩力,辅力 协助胎先露部在盆腔进行内旋转、仰伸、娩出 利于胎盘娩出,记 住 我,2018/10/16,13,产 道,2018/10/16,14
5、,入口平面,真假骨盆的分界面，呈横椭圆形.前耻骨联合上缘，两侧位髂耻缘，后为骶岬前缘 前后径：真结合径 平均值11cm，是先露部入骨盆入口平面的重要径线 斜径：左右两条，左（右）骶髂关节至右（左）髂耻隆突间的距离，平均12.75cm 横径：左右髂耻缘间的最大距离。平均值13cm,入口平面(横椭圆形）,记 住 我,2018/10/16,15,中骨盆平面,即最狭窄平面：呈纵椭圆形，具有产科临床重要性 前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端 横径（坐骨棘间径）：平均值10cm，是胎先露通过中骨盆的重要径线 前后径：耻骨联合下缘中点骶骨下端之间距离，平均值11.5cm,中骨盆（纵椭圆形）,记 住
6、 我,2018/10/16,16,出口平面,两个不同平面三角形组成，呈菱形 横径：均值9cm，胎先露通过骨盆出口的重要径线 前后径：平均值11.5cm，耻骨联合下缘骶尾关节 出口前矢状径：即前三角形的高，平均值6cm 出口后矢状径：即后三角形的高，平均值8.5cm 若横径稍短，后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小胎头可利用后三角经阴道娩出,出口平面（菱形）,记 住 我,2018/10/16,17,入口平面(横椭圆形）,中骨盆（纵椭圆形）,出口平面（菱形）,2018/10/16,18,骨 盆 轴,定义：连接骨盆各假想平面中点的曲线 为一曲线:上段 向下向后中段 向下下段 向下向前 分娩时胎
7、儿沿此轴娩出，又称产轴,多瞅 我几眼,2018/10/16,19,骨 盆 倾 斜 度,定义：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60 角度过大，影响胎头衔接,多瞅 我几眼,2018/10/16,20,骨盆与分娩的关系,正常,出口横径稍短 后矢状径长 利用后三角娩出,横径与后矢状径均短,胎头不能娩出,2018/10/16,21,产 道,2018/10/16,22,由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成 妊娠12周后逐渐扩展，成为宫腔的一部分，妊娠末期，形成子宫下段，长710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分 生理缩复环：由于缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄。上下段的肌壁
8、厚薄不同，形成一明显界限（环状隆起）,子宫下段的形成,2018/10/16,23,软产道在临产后的变化,多瞅 我几眼,2018/10/16,24,宫颈的变化,宫颈管消失： 宫口扩张：,2018/10/16,25,骨盆底、阴道、会阴的变化,胎先露直接压迫骨盆底，使软产道形成向前弯曲的筒形 使软产道下段形成一个想前弯的长筒：前壁短后壁长，阴道外口开向前上方 阴道粘膜皱襞展平更使腔道加宽 肛提肌向下及向两侧扩展，使5cm厚的会阴体变薄到仅2-4mm,软产道形成一个向前弯的长筒形管状,多瞅 我几眼,2018/10/16,26,胎 儿,畸 形,一瞥间,2018/10/16,27,胎头颅骨,组成：2顶骨、
9、2额骨、2颞骨、1枕骨，共7块 颅缝：矢状缝（顶骨之间）冠状缝（顶骨和额骨之间）人字缝（顶骨和枕骨之间）额缝（额骨之间）颞缝（颞骨和顶骨之间） 囟门：大囟门，前方呈菱形小囟门，后方呈三角形,2018/10/16,28,胎头径线,枕下前囟径,BPD,双顶径：最大的横径，9.3cm，顶骨隆突间的距离。B超检测此值来判断胎儿大小 枕额径：鼻根上方至枕骨隆突的距离，11.3cm。胎头衔接的径线 枕下前囟径：小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方相连处的距离，9.5cm。胎头俯屈后以此径通过产道 枕颏径：大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，13.3cm,记 住 我,2018/10/16,29,胎 位,头先露
10、,臀先露,肩先露,2018/10/16,30,正常分娩妇女的护理,掌握：1、枕先露的分娩机制2、临产的标志3、产程分期及不同产程产妇的临床表现 熟悉：1、第一产程的分期2、胎盘剥离征象及排出方式3、不同产程中孕妇、胎儿、产妇、新生儿护理要点,2018/10/16,31,分 娩 机 制,分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以最小径线通过产道的过程分娩机制的动作是连续进行的，下降动作贯穿整个分娩过程,2018/10/16,32,分 娩 过 程,1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出,下降,记 住 我,2018/1
11、0/16,33,衔 接,双顶径进入入口平面，颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平 状态： 半俯屈状态（以枕额径衔接） 矢状缝落在骨盆入口的右斜径上 枕骨在骨盆左前方 时间：初产妇，预产期前12W经产妇，分娩开始后,记 住 我,2018/10/16,34,下降,下降,2018/10/16,35,下 降,下降是胎头沿骨盆轴前进的动作 意义：胎儿娩出的首要条件，产程进展标志之一 主要动力：宫缩力 因素：羊水传导、宫底压迫、胎体伸直伸长、腹压增加 特点：贯穿始终，逐渐进行。与其他动作伴随（在下降过程中发生一系列动作）下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇时少许退回。（不完全退回） 速度：初产妇经产妇,记 住 我
12、,2018/10/16,36,下 降,临床意义：胎头下降的程度，是判断产程进展的主要标志 下降程度：以先露部颅骨最低点与坐骨棘水平的关系来表示 在坐骨棘水平时以“0”表示 在坐骨棘平面以下1cm时，以“+1”表示 在坐骨棘平面以上1cm时，以“-1”表示，以此类推,记 住 我,2018/10/16,37,俯 屈,枕额径骨盆腔，骨盆底 肛提肌阻力 半俯屈胎头 进一步俯屈 下颏贴近胸部，枕额径枕下前囟径 适应产道的最小经线,记 住 我,2018/10/16,38,内 旋 转,定义：胎头围绕骨盆纵轴旋转（向中旋转），使矢状缝与中骨盆、出口前后径相一致的动作 时间：从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，
13、即第一产程末完成（宫口开全时） 目的：以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，利于胎头下降,向中旋转 第一产程末，矢状缝直,记 住 我,2018/10/16,39,内 旋 转,内旋产生,胎头枕部先遇盆底肛提肌阻力宫缩继续，胎头受向下的力,胎头被推向阻力小、部位宽、的正前方（原来是左前方）,胎头向前中线旋转 45时，后囟转至耻骨弓下方。,记 住 我,2018/10/16,40,仰 伸,胎头下降达阴道外口 宫缩、腹压和肛提肌的共同作用（合力） 胎头以耻骨弓为支点向上转动而发生仰伸 双肩径与矢状缝是垂直关系，双肩沿左斜径进入骨盆入口,开始仰伸,仰伸完成,记 住 我,2018/10/16,41,复
14、位及外旋转,胎头娩出前，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降 胎头娩出后，胎儿枕部再向左45，称复位 胎肩继续下降，右肩向前向中线旋转45，使双肩径与前后径方向一致 胎头枕部在外继续旋转45，使胎头与胎肩垂直，称外旋转 胎儿娩出,记 住 我,2018/10/16,42,分 娩 过 程,下降和内旋转,仰 伸,外旋转,胎儿娩出,2018/10/16,43,临 产,临产主要标志： 规律宫缩且逐渐增强，持续30秒以上，间歇56分钟 进行性宫颈管消失 宫口扩张 胎先露下降,记 住 我,2018/10/16,44,分娩全过程从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出止临床上分3个时期,第一产程,第二产程,第三产程,宫颈扩张期
15、从规律宫缩开始到宫口开全 初产妇1112小时 经产妇68小时,胎儿娩出期宫口开全到胎儿 娩出初产妇2小时，经产妇1小时,胎盘娩出期从胎儿娩出到胎盘娩出约需515分钟，一般不超过30分钟,总 产 程,产程分期,记 住 我,2018/10/16,45,第一产程,临床表现规律宫缩宫口扩张胎头下降胎膜破裂高兴、焦虑,记 住 我,2018/10/16,46,第一产程,临床表现1：规律宫缩 持续时间逐渐延长 间歇时间逐渐缩短 强度逐渐增加,越来越疼,2018/10/16,47,第一产程,临床表现：宫口扩张 宫口扩张时临产后规律宫缩的结果 当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐缩短直至展平，宫口扩张 1指尖10
16、cm，当宫口开全时，宫颈口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的管腔,摸不着边了,2018/10/16,48,第一产程分期,多瞅 我几眼,2018/10/16,49,3-4cm/1.5h,4- 9cm/2.5h,9-10cm/0.5h,0-3cm/8h,潜伏期,活跃期,宫颈扩张程度,先露下降程度,2018/10/16,50,第一产程,临床表现：胎头下降 是决定能否阴道分娩的重要指标 宫口开全时胎头最低点可达棘下23cm 宫口4cm以内棘上0.5棘平 宫口4cm以上胎头下降活跃,看见胎发了,2018/10/16,51,第一产程,临床表现：胎膜破裂 胎膜破裂，有助于扩张宫口 多发生在宫口近全时，也可在
17、第一产程中，少数在临产前或近全仍未破,有水 流出来,2018/10/16,52,第一产程,临床表现：疼痛 后背部疼痛： 腹部肌肉张力增高： 子宫缺氧： 胎头压迫：会阴体撕裂或切开 分娩过程中膀胱、尿道、直肠受压 产妇对分娩的应激和恐惧心理增加了对疼痛的敏感性,2018/10/16,53,护理评估,身体评估,病史,2018/10/16,54,护理诊断,舒适的改变,疼痛,焦虑,护理目标,产妇不适程度减轻,产妇能主动参与配合第一产程,产妇能概述正常分娩的相关内容,2018/10/16,55,提供护理支持,促进有效的适应提供舒适的环境鼓励进食、饮水，补充热量与水分活动与休息 鼓励产妇自行排空膀胱 保持
18、床单位的整洁，维持机体舒适 清洁外阴,1、一般护理,护理措施,2018/10/16,56,护理措施,2、症状护理,腹痛：指导产妇正确认识，注意休息，进行抚触腰痛：协助产妇按摩腰骶部排便感：提示即将分娩，应进行阴指检查。如因枕后位所致，应向产妇说明不能用力，以免宫颈水肿小腿肌肉痉挛：帮助产妇解除痉挛，按摩腓肠肌,2018/10/16,57,观 察 产 程,2018/10/16,58,介绍产房环境 向产妇讲解分娩过程及护理措施 及时告知产程进展 耐心解释产妇提出的问题 适当应用抚摸等肢体语言,4、心理护理,护理措施,2018/10/16,59,产妇自诉不适程度减轻产妇能正确说出正常分娩的过程及如何
19、配合产妇能积极参与分娩的过程,护理评价,2018/10/16,60,护理评估,宫缩增强,胎头拨露,胎头着冠,胎儿娩出,宫缩时胎头露出于阴道口， 在间歇期，胎头又缩回到 阴道内，称胎头拨露,当胎头的双顶径越过骨盆 出口，始终显露于阴道口不 再回缩，称胎头着冠,第二产程,2018/10/16,61,护理诊断,有母儿受伤的危险焦虑或恐惧,护理目标,产妇及新生儿无产伤发生产妇积极参与分娩过程,2018/10/16,62,密切观察胎心音：每510分钟听1次 指导产妇屏气：指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，协调一致 接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张3cm时，将产妇送至产房做好接生准备 接生：接生要领
20、；接生步骤,第二产程,护理措施,2018/10/16,63,接产准备,消毒顺序：大阴唇小阴唇阴阜大腿内1/3 会阴及肛门周围,2018/10/16,64,胎头拔露,2018/10/16,65,接生：接生要领；接生步骤 会阴切开指征，保护会阴 协助胎头俯曲和仰伸 第一口呼吸的处理 脐带处理,第二产程,护理措施,2018/10/16,66,护理措施,1.密切监测胎心2.心理护理3.指导产妇屏气 4.接产准备 5.接产,2018/10/16,67,保护会阴 协助胎头俯屈 胎头以最小径线 在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 胎肩娩出时也要注意保护好会阴,护 理 措 施,2018/10/16,68,护理评价,
21、产妇没有会阴撕裂伤新生儿无头颅血肿、锁骨骨折等产伤产妇正确使用腹压,积极参与分娩过程,2018/10/16,69,第三产程,胎盘剥离征象 子宫底上升，宫底变硬呈球形 外露阴道口的一段脐带自行延长 阴道少量流血 在耻骨联合上方按压子宫下段时，宫体上升，外露的脐带不再回缩,胎盘开始剥离,宫底上升,胎盘降至子宫下段,胎盘娩出后,多瞅 我几眼,2018/10/16,70,第三产程,胎盘剥离方式： 胎儿面娩出式（Schultz mechanism）胎盘胎儿面先排出，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离 特点：胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见 母体面娩出式（Duncan mechanism）胎盘母体面先
22、排出，胎盘从边缘开始剥离特点：先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见,2018/10/16,71,协助胎盘娩出,2018/10/16,72,护理评估,新生儿,产妇,Apgar评分,身体外观,血压,胎盘剥离过程,出血量,亲子间互动,产妇对新生儿的第一反应,亲子关系,产妇对新生儿性别的反应,护理评估,2018/10/16,73,护理诊断,有组织灌注量不足的危险疼痛有亲子依恋改变的危险,护理目标,产妇不发生产后出血产妇疼痛缓解产妇开始亲子互动,2018/10/16,74,观察胎盘剥离征象 协助胎盘娩出： 检查胎盘、胎膜、脐带： 检查软产道： 测量产时出血量，预防产后出血： 观察产后2小时一般情况： 心
23、理护理：促进亲子互动：,产妇护理：,护理措施,2018/10/16,75,检查胎盘胎膜,2018/10/16,76,检查软产道,2018/10/16,77,预防产后出血,正常分娩出血量多300ml 既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇胎儿前肩娩出时静注麦角新碱/缩宫素 胎儿已娩出30min，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时 行徒手取胎盘术,2018/10/16,78,清理呼吸道： Apgar评分：8-10分正常、4-7分轻度窒息、0-3分重度窒息 身体评估 结扎脐带： 保暖： 辨认： 眼部护理： 心理护理：促进亲子互动：,新生儿护理：,护理措施,2018/10/16,79,Apgar评分：,护理措施,2018/10/16,80,护理评价,产妇第三产程及产后2小时出血量500ml产妇能接受新生儿,并进行皮肤接触及早吸吮,2018/10/16,81,谢谢！,
