1、THANK YOU,发热的急诊诊治 （Diagnosis process of fever in EM）,急诊科 吴伟,THANK YOU,定义机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。,患者，男性37岁 主诉：皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天。 现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g 2次d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程
2、中无口腔溃疡、关节痛。,辅助检查： 血常规：白细胞 (WBC)9.29109/L，中性粒细胞(NEU)69.2， 嗜酸性粒细胞(EOS) 9.7，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。 血气分析：P02 65.6mmHg。 X线胸片：双下肺阴影。既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感 左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年， 每日20支。,入院查体：T 38 ，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7 mm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部()。双下肢轻度凹限性水肿。 入院当日
3、X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析 (吸氧5 Lmin)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，标准碱剩余(SBE) 0.9 mmolL。 入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查,次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行 瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒 细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。入院次日给予病人琥珀酸氢考300 mg，同时应用左氧氟沙星0.5/d静滴 患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5 Lmin条件下， 血气pH 7.448，P02 273.6 mmHg， PC02 37.
4、1 mmHg，Sp02 95.8 胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。,实验室检查：血常规WBC 13.41 109L， EOS 5.00 109L （37.3）， Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致 正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346UL，C反应蛋白(CRP)1.82 mSdl(008 mgdl)。自身抗DNA 、抗中性粒细胞 抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体 (ENA)均阴性。支气管 肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌 均阴性。支气管肺泡灌洗液 (BAIJ)找到白假丝酵母菌。,骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细
5、胞名阶段比例增高， 总计49，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症 心脏彩超：未见异常。,Diagnosis process of fever (发热的诊断程序 ),1、病史History 、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。2、思维方法：首选考虑常见病，后考虑少见病先定性，后定位鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状 进行综合性分析,引 起 发 热 的 常 见 病 因,发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多
6、肌炎、结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感 染 性 发 热,临床诊断步骤,观察热程与热型 仔细追问病史与伴随症状 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗,一、course of disease,1.short-term pyrexia (several days two weeks)2. long-term pyrexia （two weeks several mo
7、nths),热程短 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，多为感染性疾病热程中等 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见热程长 无毒血症状，发作与缓解交替出现，多为结缔组织病有毒血症状TB,3.fever of unknown origin（FUO）发热时间持续3周，体温多次38.3，经过1周完整的病史询问， 体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。,通常以下列3类疾病,1. 感染性疾病 所有不明原因发热的40%-50% 2. 自身免疫性疾病 所有不明原因发热的20%-30% 几乎所有自身免疫性疾病患者都有低热的表现， 很多自身免疫性疾病 以发热为首发表现 3. 恶性
8、肿瘤 不明原因发热的10%-20%。 4. 其他疾病 另有约5%-10%的不明原因发热病例始终不能明确诊断,THANK YOU,发 热 的 热 型 与 疾 病,二、病 史 线 索,可能的疾病 药物和有毒物质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热、流行性出血热 Sexual history syphilis 梅毒 acquired immune deficiency syndrome (AIDS) Recent surgeries 化脓性疾病,simultaneous phenomenon 伴随症状,干
9、咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛和 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、 视力异常 脑脓肿、 Takayasu动脉炎 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病、胆囊炎 背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,神志异常 类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常 亚急性心内膜炎、
10、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 消耗体质 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病,*shiver/chillsevere bacterial infection malariainfusion reaction,Two conditions,chill at one time high fever after chill, and a chill occurs no more after fever. Such as lobar pneumonia Legionella pneumonia（军团菌肺炎 ）infusi
11、on reaction,repeat chillsfever after chill again and againSuch as sepsisinfective endocarditismalariaacute cholecystitis急性胆囊炎acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎lymphoma acute hemolysis 急性溶血,Hemoptysis 咯血-呼吸系统疾病心脏瓣膜病 dyspnea 呼吸困难-呼吸系统疾病心脏疾病 urinary tract infection 尿路刺激症- chest pain 胸痛-,三、全面反复的体格检查 physical i
12、nspection,All the vital signs,skin rash 皮疹 1.Infectious disease 传染性疾病 2. Rheumatism 风湿免疫性疾病toxic shock 中毒性休克！drug eruption/drug rash 药疹,Lymphadenectasis 淋巴结肿大 全身性局部淋巴结肿大 Splenohepatomegalia 肝脾肿大急慢性感染血液病 Aurigo 黄疸细菌感染癌肿溶血肝炎 meningeal irritation sign 脑膜刺激征脑膜炎脑炎脑桥出血狼疮性脑病 hemorrhagic tendency 出血倾向感染血液病
13、脉络膜结核结节粟粒性结核 心脏杂音改变感染性心内膜炎,Coma 昏迷-先发热后昏迷 ：中枢神经系统感染central nervous system infection 先昏迷后发热：cerebral trauma脑外伤stroke脑卒中drug fever药物热,四、Laboratory Tests,A complete blood count:WBC - Bacterial Parasitic rheumatic WBC - Viral Rickettsial TBSLE typhoid paratyphoida differential count:eosinophils, juvenil
14、e or band forms toxic granulations, and Dhle bodies,Microbiology,Smears and cultures of specimens Cerebrospinal fluid examination Bone narrow biopsy Blood cultures Sputum evaluation Urine or abnormal fluid collections,血培养：虽然可能只有不到一半的病例具有阳性的血培养结果。但如果成功，细菌培养可以为诊断和抗生素的应用提供重要的参考依据，临床医师应尽早采集有关样品进行培养，尤其应在
15、经验性抗生素治疗之前。在有高度心内膜炎危险和人工心脏瓣膜病人、发热伴白细胞计数增多病人、老年发热病人和嗜中性细胞缺乏症者，都应积极采血培养。全血培养最好在两个以上部位采样，其它培养物（包括痰液、尿、脑脊液等）也应如此。,尿液分析和尿培养：在没有明显感染病灶及其症状的病人中，约有10%15%可能存在隐匿性尿路感染，尤其在老年病人中，尿液分析和尿培养可为此提供依据组织染色和培养：包括各种体液、分泌物和活检组织等革兰染色可以从中鉴别细菌感染及其种类，为开始的治疗提供参考,Special examination,PPD纯蛋白衍生物(标准精制结核菌素)HIV(human immunodeficiency
16、 virus)Tumor seriesCTD(、) (connective tissue disorder tests)FerroproteinAnaemia series,chest x-ray： 在临床不能肯定的肺部感染病人胸片可以发现潜在的浸润灶。因此，可作为发热而无明显感染灶病人和嗜中性细胞缺乏症者的常规检查之一CT scan(computed tomography scan)对胸腹腔、腹膜后的脓肿很有价值。有神经系统症状的病人，头部的扫描有助于颅内感染的检出如有新近颅内手术或 腰穿史怀疑脑膜炎者Ultrasound（超声波）是腹腔脏器尤其是胆道系统感染检查的主要方式ECG,五、Dia
17、gnostic therapy 诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程 无特殊原因，不得随意更换药物 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,Treatment,1. Measures for Removal of Heat（Reduce the temperature Antipyretic drugs） 2. Fluid Replacement 3. Antimicrobial Therapy,下列情况应及时解热 适用于高热 持续发热不退者 伴
18、有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热 病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）,抗 菌 药 物 的 使 用,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要 实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断 以经验性抗菌治疗 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率； 导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理,感染性心内膜炎（infectious endocarditis， IE）常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化： 欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见,心脏无杂音,血培养阴性的
19、病人 也愈来愈多，更增加了诊断的难度。超声心动图能探测到赘生物所在 部位、大小、数目和形态，具有诊断价值。可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧以及特殊感染因子如立克次体、真菌、微需氧、厌氧菌或L型细菌等。因此对某些病例 应作厌氧培养及L型细菌的培养。持久不明原因发热及复发性栓塞提示 本病的可能。,腹腔内感染或其他部位脓肿：在国外，腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿 和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸，等表现 肝脓肿诊断并不困难。但上述常见症状可只出现于疾病的后期。在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热 3
20、个月后才出现。,诊断膈下脓肿：肺、肝联合扫描是较好的方法盆腔脓肿：可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。 必须强调本病单纯药物治疗效果甚微，应及早明确诊断， 并作外科引流。 齿龈脓肿和脑脓肿：也是原因不明发热的病因,胆道感染：包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有 畏寒、寒战、间歇性高热，部分病人可无病变部位疼痛， 外周血白细胞计数增高，肝功能大多正常但AKP可明显增 高，B超等影像学检查有助于诊断。,*中枢性发热的临床特点,1. 突然高热，体温可直线上升，达40-41持续高热数小时至数天 直至死亡；或体温突然下降至正常。 2 .躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5
21、。 3. 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。 4 .无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、 发汗减少、四肢发凉。,5 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 6 无感染证据，一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。 7 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。 8.高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为 体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的 临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,药物热药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病 样反应。 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、 苯
22、妥英钠等均可引起药物热。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏停药 后发热一般在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。 Antibiotics often cause a fever after a week of treatment. Certain heart and seizure medications have caused fever after months of treatment.,*Cancer can cause fever in a variety of ways:,1.The tumor mak
23、es pyrogens, which cause a fever on their own. 2.Some tumors may become infected. 3.Tumors in the brain may prevent the hypothalamus from regulating the temperature.,4.Many of the medications that a cancer patient takes can cause a fever. 5.mmune systems in cancer patients may be weakened, which mak
24、es them prone to various infections.,长期低热,感染性疾病引起者占40% （ 非感染性疾病占57% 原因不明占3%） （1）结核病 （2）病毒性肝炎 慢性活动性和迁延性肝炎病人可有长期低热， 以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状， 而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，病人血中非结合 还原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。,（3）慢性尿路感染：女性病人常见的低热病因。部分病人可无明显的尿路刺激症状，甚至尿常规检查也可正常，而仅以低热为唯一临床表现。 （4） 慢性病灶感染： 牙周脓肿、鼻窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎
25、、慢性盆腔炎等均可引起低热。但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定,感染后低热,其前往往有细菌，病毒，衣原体，支原体，原虫等感染病史。 特别多见于病毒感染后。因细菌，衣原体，支原体等感染，用抗生素 治疗有效；而病毒感染，其体温下降多为自然病程，往往遗有低热。 高热下降后，低热可以在高热后就存在，亦可于高热下降至正常后 数日发生低热。感染后低热为持续性低热，常伴有疲乏无力，食欲减退，而体征和 辅助检查未见异常，亦有将感染后低热称为传染后低热。,手术后低热,手术后可以有术后吸收热，一般在术后6-9h开始发热，持续35d 可自行缓解，但部分病人低热持续，而与手术相关的切口等
26、均正常。,不明原因发热病因诊断的处理方法,1.停药观察： (1)曾有过感染表现，介长期使用抗生素治疗无效时，停药观察，以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”。 (2)要敢于否定可疑诊断。 2.对高度疑似细菌感染者，试用抗菌药物。 3.试用抗结核药物：正规抗结核治疗2-3周后体温会显著降低。 4.免疫抑制剂：对高度怀疑自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤患者。 5.营养支持治疗,续前病例,皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。最后确诊：系统性小血管炎(CSS)（4050的CSS患者 ANCA可
27、以为阴性 ）,美国风湿病学会(ACR)1990年关于 CSS的诊断标准如下： (1)哮喘 (2)血嗜酸性粒细胞（EOS）增多症（10%） (3)单发或多发神经病 (4)非固定性（游走性）肺内浸润 (5)（急慢性）副鼻窦病变 (6)血管周围 EOS浸润(动脉、小动脉或小静脉病理活检证实) 6条中符和4条即可诊断 按此标准诊断的敏感性是85%，特异性是99.7%,病历简介,患者男性，52岁，农民。因发热、肌痛2个月来诊病史：患者于2个月前开始发热，起始体温38 左右，伴胸背部肌肉疼痛，以“感冒“自服用“解热止痛片”可见 效，但过后体温复升，热退后肌痛消失。入院时体温逐渐升高至38.5 以 上，有时
28、达39.2 乡医曾给予静脉滴注头孢拉定、地塞米松治疗，体温可降至正常，治疗1周后停药，2 d后即复发，来本院就诊。入院时体检：体温38.7 ，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa)。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，左第二肋软骨压痛， 心、肺、腹检查均无异常，四肢关节无红肿 ，双下肢无水肿。,实验室检查,血常规：WBC 8.4109/L,中性粒细胞 0.71,淋巴细胞0.22，单核细胞0.070，血红蛋白80 g/L，红细胞2.751012/L,血小板 279109/L 血沉60 mm/1 h 尿常规（），尿本周蛋白（），粪常
29、 规（）。 肝炎：抗 表面 抗原抗体（），抗核心抗原抗体（）， 其余（） 肝功能：丙氨酸转氨酶57.1 U/L,天冬氨酸转氨酶27.1 U/L, 谷氨酰转肽酶173.0 U/L，碱降性磷酸酶355.0 U/ L,总蛋白 58.4 g/L,白蛋白37.8 g/L,总胆红素23.8 mol/L,结合胆红 素 9.8 mol/L。 肾功能：正常,抗核抗体(ANA)（）,狼疮(LE)细胞（）,冷凝 集试验（） 血培养：3次无菌生长 X线胸片及胸部CT：均无异常；心电图：窦性心动过速 骨髓穿刺：红系增生，以中晚幼红细胞增生为主 B超示：慢性肝损害，脾轻度肿大分析：患者入院 前反复发热达2 个月之久， W
30、BC无增高院外X线胸片检查无异常，血培养未见异常，故感染致发热 可能性不大,非感染发热的原因有：胶原性疾病，该患者无骨关节肿痛、皮肤及肾功能损害，ANA（），LE细胞（），与此类病不符。恶性肿瘤，占不明原因发热的5%10，以白血病、淋巴瘤、恶性组 织细胞病、多发性骨髓瘤居多。恶性淋巴瘤 以无痛性、进行性淋巴结肿大为特征，可伴发 热、肝脾肿大，晚期可表现为衰竭。该患者血常规除贫血外无其他异常，浅表淋巴节不肿大 ，胸 部CT无异常，该诊断可能性不大。,恶性组织细胞病 以组织细胞异常增生与浸润为特点，患者骨髓 中可见少量轻度异常组织细胞，首发症状多为发热，故本病不排除。多发 性骨髓瘤有以原因不明发热
31、为首发表现者，且浸润骨骼及 软组织，产生M蛋白，故本病例不 能除外，需进一步复查骨髓象。,复查血常规：WBC7.7109/L，N0.730，M0.098。 RBC2.331012/L，PLT224109/L，ESR115 mm/1 h胸部X线片未见异常，骨盆X线片示双侧 髂骨 及左侧耻、坐骨见数个 类圆形和骨质密度减低区骨髓像示浆细胞异常增生(占19.5)， 细胞大小不一，浆量较丰富， 核染色质较粗，核仁可见巨大者免疫球蛋白测定：IgG 4 65 0 mg/L,IgA 242.2 mg/L,IgM 164.6 mg/L据此，可诊断为多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤浆细胞异常增生的恶性疾病，浸润 骨骼
32、及软组织产生 M球蛋白多发性骨髓瘤诊断标准：骨髓涂片浆细胞至少占15，形态不正常M 蛋白溶骨性损害3项中至少有2项阳性，结合临床即可确诊该病例 2项阳性，原因不明发热长达2个月，且有脾大、肝损坏，故可确诊,女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化脾功能亢进” 行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后出现腹水、胸水， 伴发热畏寒、寒颤，体 温最高达39.8。血常规: 白细胞9.07 109 /L ， N 72.6%，Hb 96g/L 腹水常规: 细胞数2700106/L。单核细胞55，多核细胞45 予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳体检：神志清楚，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌 右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢 轻度浮肿,入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔 中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化， 左膈下间隙脓肿形成。 腹水常规：细胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长 血常规:白细胞12.46 109 /L ， N 83%,诊断：脾切除术后膈下脓肿 处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID 灭滴灵0.5 BID ，静脉滴注 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续 抗感染治疗 一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退， 好转出院,
