1、,第一节 总 论,返 回,退 出,血液系统由血液与造血器官组成。血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。本系统疾病病因复杂，病种较多，预后不同，但其共同特点多表现为骨髓、脾、淋巴结等器官的病理损害，周围血细胞成分质和量的改变，以及出、凝血机制障碍。血液系统疾病常见症状有贫血、出血、继发感染。,下一页,第一节 总 论,返 回,二、 继发感染,一、 出 血,退 出,上一页,一、出 血,返 回,护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,退 出,一、出 血,返 回,出血（hemorrage ）是指止血和凝血机能障碍而引起的异常出血或出血不止的一种症状。,退 出,护理评估,概 念,常
2、见护理诊断,护理目标,护理措施,一、出 血,致病因素,身体评估,退 出,返 回,护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,一、出 血,组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。恐惧 与出血量大或反复出血有关。,退 出,返 回,护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,一、出 血,病人不发生出血或出血时能被及时发现，并得到及时处理；病人自诉恐惧感减轻或消除。,退 出,返 回,护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,一、出 血,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退 出,返 回,护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,致病
3、因素,返 回,血小板减少或功能异常,血管壁功能异常,凝血机制异常,退 出,致病因素,返 回,如遗传性出血性毛细血管扩张症，获得性过敏性紫癜等。,退 出,血小板减少或功能异常,血管壁功能异常,凝血机制异常,致病因素,如遗传性出血性毛细血管扩张症，获得性过敏性紫癜等。,退 出,返 回,血小板减少或功能异常,血管壁功能异常,凝血机制异常,致病因素,血小板减少如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等；血小板功能缺陷如先天性血小板无力症等。,退 出,返 回,血小板减少或功能异常,血管壁功能异常,凝血机制异常,身体评估,返 回,了解出血发生的时间、部位、范围、量；有无出血的伴随症状，如头痛、呕吐
4、、视物模糊、关节及肌肉疼痛、全身乏力、出冷汗、尿量减少等；评估出血是否停止。了解生命体征有无改变，如脉搏有无细速或扪不清、血压下降等；有无神志改变；皮肤粘膜有无出血点或淤点、淤斑及温湿度改变；鼻腔粘膜、牙龈及眼底有无出血；关节有无肿胀、畸形等。,退 出,病情观察,返 回,注意观察病人皮肤、粘膜有无损伤，鼻腔、口腔、牙龈有无出血，关节腔或深部组织及颅内出血的症状和体征，如呕血、便血、阴道出血、血尿、头晕、头痛、血压下降、脉率增加及呕吐、意识模糊、视力变化等。了解化验结果，如血小板计数、出凝血时间、凝血因子、束臂试验等，监测心率、血压、意识状态等。,退 出,生活护理,返 回,休 息,饮 食,退 出
5、,生活护理,返 回,有出血或出血倾向的病人，应增加休息，减少活动，避免外伤。严重者应卧床休息。在病人发热、寒颤、神志不清和虚弱时更应加强防护。,退 出,休 息,饮 食,生活护理,提供高蛋白、高营养、高维生素的清洁易消化的软食或半流质饮食，餐前后可用冷的苏打漱口水含漱，禁食硬而粗糙的食物，防止口腔粘膜擦伤和消化道出血。保持大便通畅，必要时用开塞露等帮助通便，避免用力排便时，腹内压增高而引起出血。,退 出,返 回,休 息,饮 食,用药护理,返 回,护理人员应掌握常用止血药作用原理、剂型剂量、注意事项及不良反应，如安络血、止血敏、6-氨基已酸、对氨甲苯酸、维生素K等，局部用药如凝血酶粉剂、三七粉等。
6、肾上腺皮质激素发挥止血作用其机制是提高毛细血管壁致密度，或作为免疫抑制剂治疗原发血小板减少性紫癜等病，应了解该药长期使用的副作用。,退 出,对症护理,返 回,皮肤发生出血时，定期检查出血部位，注意出血点、淤斑的消长情况。为预防出血，应保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。帮助病人修剪指甲，以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，定期洗澡，轻擦不可用力以防皮肤出血。尽量避免各种注射、各种穿刺、拔牙等，必须用时应快速、准确，严格无菌操作，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。,下一页,退 出,对症护理,返 回,少量鼻出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效
7、时可以用11 000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血可用凡士林油纱条做后鼻孔填塞，术后定时用无菌液体石蜡油滴入，以保持粘膜湿润，术后3天可轻轻取出油纱条，若仍出血，需更换油纱条再填塞。病人鼻腔填塞后，被迫张口呼吸，因此应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，同时可避免感染发生。对血友病病人鼻出血，可用吸引器将血吸出，并做好气管插管或气管切开的急救护理。嘱病人勿用手挖鼻痂和用力擤鼻，鼻腔干燥时，可用棉球沾少许石蜡油或抗生素软膏轻轻涂擦，防止干裂出血。,上一页,下一页,退 出,对症护理,返 回,口腔牙龈出血时，若牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈，及时用
8、生理盐水或1过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以避免口腔异味而影响病人的食欲和情绪，鼓励病人进餐前后用该液体漱口,加强口腔护理，对预防感染有着重要的意义。鼓励病人进食清淡、少渣软食，以防口腔粘膜擦伤。指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防牙龈损伤；保持口腔清洁，定时用氯已定（洗必泰）或生理盐水漱口。,上一页,下一页,退 出,对症护理,返 回,内脏出血时，如消化道小量出血者，可进食温凉的流质饮食,大量出血时应禁食，并建立静脉输液通道，作好配血和输血的准备，以保证液体和血液的输入。准确记录出入量。关节腔出血或深部组织血肿的预防应减少活动量，避免过度负重和创伤性运动。一旦出血，立即停止活动，卧床休息，
9、抬高患肢、固定于功能位，给予冰袋冷敷或采取绷带压迫止血，测量血肿范围及带血敷料的重量，以估计出血量。,上一页,下一页,退 出,对症护理,返 回,眼底及颅内出血时，若眼底出血时，应减少活动，尽量让病人卧床休息，嘱病人不要揉擦眼睛，以免引起再出血。若病人突然视力模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐、甚至昏迷，提示颅内出血的可能，应及时与医生联系，并协助处理：支枕平卧、头偏向一侧；随时吸出呕吐物或口腔分泌物，保持呼吸道通畅；吸氧；按医嘱快速静脉点滴或推注20甘露醇、50葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内的压力；观察并记录病人的生命体征、意识状态及瞳孔大小。,上一页,下一页,退 出,对症护理,
10、返 回,若病人出血明显时，依据病人出血的原因不同，遵医嘱输入浓缩血小板悬液、新鲜全血、新鲜血浆或抗血友病球蛋白浓缩剂等。输血前认真核对；血小板取回后，应尽快输入；新鲜血浆于采集后6小时输完；抗血友病球蛋白浓缩剂用等渗盐水稀释，沿瓶壁轻轻注入，勿剧烈冲击或震荡，以免泡沫形成而影响注射。观察有无输血反应发生，如溶血反应、过敏反应等。,上一页,退 出,心理护理,返 回,向病人解释出血原因，说明紧张、恐惧更会加重出血，让亲属了解护理计划的内容，以便共同做好病人的思想工作。当病人出现恐慌时，应给予心理支持，分散病人注意力。如发现出血，护士应首先保持镇静，告知医生，迅速采取各种止血措施，尽快清除血迹，以免
11、恶性刺激。,退 出,二、继发感染,返 回, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,评 价,退 出,二、继发感染,返 回,继发感染（secondary infection ）是指血液系统疾病病人由于机体防御功能低下，易致细菌侵袭而引起的感染。主要原因是骨髓病变影响成熟白细胞的形成，同时病人进食减少导致营养不良，也使病人机体抵抗力下降。,退 出, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,二、继发感染,致病因素,身体状况,退 出, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,返 回,护理评价,致病因素,返 回,最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，长期应用抗生素者
12、，易致真菌感染；免疫功能缺陷者可致病毒感染。,退 出,身体状况,返 回,常见感染部位,常见感染表现,退 出,常见感染部位,返 回,感染可发生在各个部位，但以口咽部如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、鼻腔炎症以及肛周炎亦常见，女性病人应注意尿道感染。一般以局部炎症多见，但急性白血病或再生障碍性贫血病人则因皮肤粘膜屏障破坏，单核吞噬细胞系统功能极度降低，成熟白细胞的缺乏，可导致某些毒性极强的细菌迅速进入血繁殖并释放大量内、外毒素，形成菌血症或败血症。由于病人血液中成熟白细胞减少，虽感染严重，感染部位却无脓液形成。,退 出,常见感染表现,返 回,发热是感染最主要的症状，热型不定，热度不一，可低
13、热亦可高热，并伴有大量出汗、疲乏无力等。,退 出,二、继发感染,有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。体温过高 与感染有关。知识缺乏 缺乏有关预防感染的知识。,退 出, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,返 回,护理评价,二、继发感染,病人无感染发生或感染能被及时发现和处理；体温降至正常范围，并保持稳定；病人能描述引起感染的危险因素，并能有效预防感染。,退 出, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,返 回,护理评价,二、继发感染,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退 出, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,返 回,
14、护理评价,病情观察,返 回,观察感染征象，注意体温变化，检测生命体征，了解化验结果。发现有感染迹象，应及时告知医生。,退 出,生活护理,返 回,鼓励病人进食，选用高蛋白、高热量、高维生素的食物，并要注意清洁、新鲜、易消化，以全面补充营养，增加机体抵抗力。保持病室清洁、空气新鲜，温度适宜，定期进行空气消毒，用消毒液擦拭家具、地板，限制探视，防止交叉感染。如病人粒细胞绝对值低于0.5109/L，应实行保护性隔离。告诉病人根据室内外温度变化及时调整衣着，预防呼吸道感染。,退 出,用药护理,返 回,必要时遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体抗感染的能力。有感染存在遵医嘱给予广谱抗生素。肌肉、静脉注射局部要严
15、格消毒。,退 出,对症护理,返 回,口腔护理,皮肤护理,肛周护理,退 出,对症护理,返 回,保持皮肤清洁，定期洗澡更衣，勤剪指甲，避免抓伤。执行各种注射时，应无菌操作，局部严格消毒。女病人尤应注意会阴部的清洁，每天清洗两次，经期应增加清洗次数；,退 出,口腔护理,皮肤护理,肛周护理,对症护理,进餐前后、睡前晨起用生理盐水、朵贝尔液漱口。,退 出,返 回,口腔护理,皮肤护理,肛周护理,对症护理,睡前、便后用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，保持大便通畅，防止肛裂。发现肛周脓肿，应及时告知医生，必要时切开引流。,退 出,返 回,口腔护理,皮肤护理,肛周护理,心理护理,返 回,应多与病人沟通交流，给病人提供有关预防感染方面的知识及自我保护意识，减少受伤。,退 出,二、继发感染,病人能叙述易导致感染的有关因素和感染发生的常见部位，主动配合采取有效的预防措施，未发生感染。呼吸道、口腔、皮肤、肠道等部位感染被及时发现、处理，体温降至正常范围，并保持稳定。能描述感染的表现，学会自测体温，自我护理的能力增强。, 护理评估,概 念,常见护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,退 出,返 回,任意点击结束放映,再学一遍,
