1、血液系统 概述及常见的症状和体征的护理,广东药学院护理学院王 瑞,内科护理学,教 学 目 标,【掌握】 血液系统疾病病人的常见症状体征护理评估的要点。 【熟悉】 1血液系统疾病病人的常见症状体征； 2出血或出血倾向病人和继发感染病人的护理。 【了解】 造血系统和血液病的分类.,一、概述,造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类,造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统 胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官 出生后4周：骨髓为主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复
2、部分造血功能，称为髓外造血,返回,血细胞的生成过程：,由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通 过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化 成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞（和T淋巴细胞。,返回,血细胞的组成及生理功能,血细胞包括红细胞、白细胞和血小板 成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能 中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用 T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能 血小板对止血、凝血过程起重要作用 返回,血液病的分类,1、红细胞疾病 2、粒细胞疾病 3、单核细胞和巨噬细胞疾病 4、淋巴细胞和浆细胞疾病 5、造血干细胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功
3、能亢进,返回,二、血液病病人的护理评估,（一）病史 1.患病情况及治疗经过 起病方式、发病时间、病因、诱因；主要症状、体征及特点 相关辅助检查及结果 治疗的主要方法 2.既往病史 3.心理与社会支持状况,（二）身体评估 1.一般状态：生命体征、意识、面容、营养、体位等 2.皮肤黏膜 3.浅表淋巴结 4.五官检查 5.胸部检查 6.腹部检查,（三）实验室及其他检查 1.外周血象 红细胞计数与血红蛋白 白细胞计数与分类 网织红细胞计数 血小板计数 2.骨髓细胞学检查 3.止血和凝血功能检查,三、血液系统疾病病人常见症状体征的护理,贫血 出血倾向 继发感染 骨、关节疼痛,（一）出血倾向,1、定义：指
4、机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。 2、病因及发病机制 （1）血小板异常 （2）血管壁异常 （3）凝血异常,数目减少、功能异常,毛细血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物质增加,3、出血的表现 皮肤、黏膜出血多见 关节腔、眼底和内脏出血 严重时可发生颅内出血,4、护理评估 （1）病史 出血发生的时间、部位、范围 出血的原因和诱因 出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：1000ml 出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血 家族史,（2）身体评估 重点评估有无与出血相关的体征及特点 检测生命体征和意识状态 （3）心理-社会资料,常见出血性疾病的临床鉴别,（4）辅助检查
5、,筛选试验,确诊试验,特殊试验,BT、毛细血管脆性试验、血小板计数、血块收缩试验、 CT、APTT、PT、TT,正常为100-300 109/L，低于50 109 /L可出现出血症状，低于30 109/L时应警惕颅内出血。,5、护理诊断 1）有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关 2）潜在并发症：出血 3）组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏有关 4）恐惧 与反复出血或出血量大有关,6、护理目标 1）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理 2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失 3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止,7、护理措施 1）饮食： 易消化软
6、食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物 防止便秘,病例: 患者, 男, 50 岁, 再生障碍性贫血。因吃油炸馍片, 食后患者自感咽部有异物, 症状逐渐加重, 直至讲不出话来, 口唇紫绀, 发现舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒针头刺破, 无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。,2）活动： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制； 若血小板计数50 109/L，应减少活动，增加卧床休息时间； 严重出血或血小板计数20 109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理,3）病情观察： 出血观察 有无诱发或加重出血的各种危险因素存在 病人的自觉症状 实验室检查结果,4）出血的预防与护理
7、： 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 皮肤 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软； 避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤； 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。,口腔、牙龈出血的预防与护理： 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙； 进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤； 牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海
8、绵片贴敷牙龈或局部压迫止血； 用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。,鼻出血的预防与护理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏； 避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部； 少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷； 出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。,关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，
9、深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为热敷。,眼底及颅内出血的预防与护理： 避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等； 若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛； 若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；,颅内出血的抢救配合与护理措施,立即去枕平卧，头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸氧 迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血 头置冰袋 注意观察并
10、记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化,5）输血或用药的护理 6）心理护理,（二）继发感染,1、原因： 机体免疫力降低以及营养不良 2、表现： 发热是其最常见的症状 3、感染部位 多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症,4、护理评估： （1）病史感染的诱因：感染的部位及症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型,（2）身体评估 一般状态，尤其是体温 皮肤、粘膜、淋巴结 肺、腹部、肾、泌尿道的检查,（3）心理-社会资料 （4）辅助检查 血常规、尿常规及X线检查 血培养加药敏试验 不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏,5、护理诊断： 体温过高 与感染、肿瘤
11、细胞高度分化与增生有关 有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关 6、护理目标 病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围,7、护理措施 （1）饮食 高热量、高蛋白，全面补充营养 注意饮食卫生,病例: 患者, 女, 32 岁, 白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g, 剩余部分翌日午前10 时吃尽, 45min 后, 患 者腹痛、腹泻、呕吐, 呕吐物为胃内容物, 继之便血, 呕吐洗肉水样物, 当时面色苍白, 立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静, 症状逐渐加重, 经抢救无效死亡。,（2）活动 （3）环境 定时通风消毒 提供单人房间，限制陪住和探视人员 WBC1109/L，中性粒细胞0
12、.5l09L时，进行保护性隔离,（4）病情观察 体温变化，监测白细胞计数 感染的病情变化 （5）皮肤护理 高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物 预防压疮 女性会阴部清洁,（6）口腔护理口护，勤用漱口液含漱30秒 （7）鼻腔护理 可用抗生素软膏涂抹 忌用手挖鼻腔 （8）肛周皮肤护理 睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15分钟以上 便后清洗肛周皮肤 发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理,（9）用药护理 遵医嘱用抗生素并观察 （10）发热护理 适宜的室温 指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液 高热者卧床休息 物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等 禁止使用酒精拭浴 遵医嘱合理给予药物降温 严密观察体温的变化，并注意病人降温后的反应，以防虚脱 出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥,谢谢！,
