1、,肝性脑病 (Hepatic encephalopathy),全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,主要内容,肝肾综合征,肝性脑病的防治原则,肝性脑病的影响因素,肝性脑病的发病机制,肝性脑病概述,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,预习项目,案例17-1：男性患者，农民，72岁，1天前突然发生呕血、便血，出血量合计1500ml，伴有头晕、乏力，血压下降、尿量减少，体格检查发现重度贫血貌，有肝掌和蜘蛛痣，轻度黄染，有腹壁静脉曲张，肝未及，脾大，肋下3cm，质硬，无腹水，双下肢轻度指凹性浮肿。既往“身体健康”，未到医院进行过体检，无高血压病
2、史和消化性溃疡病史。 思考问题： 为什么突然发生呕血、便血吗？ 医疗卫生保障体系：既往“身体健康”，就没有原始疾病吗？ 为什么家属和病人本人不知道？ 与本节课的关系：试问呕血、便血的前因和后果各是什么？ 怎么解决和预防？,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,第一节 概述,概念：各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征肝功能障碍,肝功能障碍的晚期肝功能衰竭,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,肝脏的主要功能,物质代谢：
3、包括糖、脂、蛋白、维生素等 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素） 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体等 生物转化: 药物、毒物、激素等 水、电解质酸碱平衡,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,类型 急性肝功能障碍 慢性加急肝功能障碍 病程 起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢 常见病因 病毒、药物及中毒等致 各种类型肝硬化的失代尝 急性重症肝炎 急性重症肝炎 肝癌的晚期 死亡率 病死率高 合理及时治疗可获得缓解,肝功能不全的分类,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,肝脏疾病的常见病因和机制,全国高等学校教材第
4、七版,http:/211.81.224.31/,肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝细胞损伤,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,黄疸的概念及分类,概念：黄疸（jaundice）是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液被染成黄色的一种病理变化和临床表现。是病人肝功能损害早期的体征。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,根据血清总胆红素含量分类,正常：血清总胆红素含量在17.1umol/L以
5、下；显性黄疸：当血清总胆红素超过34.2umol/L；隐性黄疸：血清胆红素浓度为（17.134.2） umol/L时，而肉眼看不出。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,胆红素的正常代谢,体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜进入血液与血浆白蛋白结合； 血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道； 经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为无色的胆素原。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,肝细胞内胆红素代谢示意图,全国高等学校教材第七版,h
6、ttp:/211.81.224.31/,根据胆红素的来源分类,溶血性黄疸（肝前性黄疸） 肝细胞性黄疸（肝性黄疸） 阻塞性黄疸等（肝后性黄疸）,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,三种常见黄疸的原因及其机制,由于胆红素生成过多并超过肝细胞的处理能力时，发生肝前性黄疸； 由于肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合及排泄障碍，发生肝性黄疸； 由于肝外胆道系统完全或不完全阻塞使胆道内压增高，胆汁淤积，致使酯型胆红素反流入血引起肝后性黄疸。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,黄疸对机体的影响,非酯型胆红素进入新生儿脑内引起核黄疸和胆红 素性脑病；黄
7、疸使消化系统的结构和功能均受到到影响； 肝后性黄疸病人常发生心率缓慢、皮肤瘙痒、白陶土色和低血压；,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,表现：,精神,行为、性格、意识、判断的异常，嗜睡、昏迷(肝昏迷 hepatic coma ),神经,运动不协调，扑翼样震颤，肌肉张力增强，腱反射亢进，去大脑强直,概念：,一、概念、分类与分期,第二节 肝性脑病 ( hepatic encephalopathy ),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,分 类,肝性脑病分为以下
8、三大类A型：急性肝功衰竭相关的脑病。B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病。 C型：肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关的脑病。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,分 期,一期: 欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。有轻度的扑翼样震颤。 二期: 行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱。经常出现扑翼样震颤。 三期: 有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期: 神志丧失，不能唤醒，没有扑翼样震颤。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,全国高等学校教材第七版,http:/2
9、11.81.224.31/,中枢,？,氨中毒学说 GABA学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说,二、肝性脑病的发病机制,星形胶质细胞水肿 脑水肿,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,发病机制,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis),依据： 1. 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状。 2. 80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致，并试验性降氨治疗，有效。 3. 动物实验证实：静脉输复方氯化铵可复制出动物模型，当血氨5mg/dl时可致家兔死
10、亡。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,血氨与肝脏的关系,NH3,尿素,生成与清除保持动态平衡(59mol/L),当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍氨中毒学说,75,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,1. 血氨增高的原因,尿素合成减少，氨清除不足氨的产生成增多,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,AMP+PPi,CPS,OCT,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,肝脏鸟氨酸循环,全国高等学校教材第七版,http:/211.
11、81.224.31/,肝内鸟氨酸循环障碍,2mol NH3,ATP,底物,酶,尿素,侧支循环的建立,NH3,NH3,尿素,尿素,NH3,NH3,NH3,（1）尿素合成减少，氨清除不足,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,血中蛋白质进入肠道,胃肠道淤血，食物消化障碍,尿素排出减少，返回肠道尿素,腺苷酸分解增强，氨释放增加,肾生成NH4 ， 而弥散入血NH3,肝-肾综合征,肌肉活动增强,碱中毒,（2）氨的产生增多,消化道出血,门静脉高压,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,-肠道pH5.0,影响肠道氨的吸收的主要因素,全国高等学校教材第七
12、版,http:/211.81.224.31/,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,NAD+,NADH,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,柠檬酸,-酮戊二酸,琥珀酸,NADH,NAD+,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,- 氨基丁酸,NAD+,NADH,ATP,NH3,NH3,NH3,NH3,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸脱氢酶,-酮戊二酸脱氢酶,NH3,转氨酶,（星形胶质细胞）,2.氨对脑的毒性作用,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ ATP减少）,氨使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质增加：- 氨基丁酸、谷氨酰胺,氨对神经细
13、胞膜的作用:细胞外K浓度增高,Na-K -ATP酶活性改变 NH4+与K竞争,星形胶质细胞水肿增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。,氨对脑的毒性作用,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,本学说不足之处,约20肝昏迷患者血氨是正常的。 经降氨处理后血氨正常时，病情并无好转 暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性，降氨疗法无效。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,（二）假性神经递质学说 (false neurotransmitter h
14、ypothesis),概念：由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,蛋白质,细菌,苯丙氨酸酪氨酸,苯乙胺酪胺,转化,苯乙胺酪胺,-羟化酶,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,脑内,肠内,假性神经递质的形成,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,假性神经递质的来源与引起肝性脑病的机制,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,假性神经递质(false neurotransmitter),概念：苯乙醇胺和
15、羟苯乙醇胺的化学结构与 真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为 相似，但传递信息的生理功能很差，故称 为假性神经递质。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,去甲肾上腺素多巴胺,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,C,C,NH2,OH,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,NH2,H,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,C,C,C,C,C,C,HO,HO,HO,HO,HO,去甲肾上腺素,多巴胺,正常与假性神经递质,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,觉醒状态：昏迷,协调运动：扑翼样震颤,对脑功能的影响,干扰网状结构及中脑的功能意
16、识、运动障碍,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,支链氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)0.61.2：1(branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA),肝性脑病,（三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis),支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)33.5：1,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,血浆氨基酸失衡的原因,肝功能下降：,胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取、利用。 胰高血糖素升高
17、：分解代谢增强。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,-羟化酶,羟化酶,假性神经递质,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,-氨基丁酸增高的原因血中-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨 酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收 经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不 能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高。-aminobutyric acid,GABA,（四）GABA学说,全国
18、高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,-氨基丁酸受体,突触后神经膜表面上的GABA受体是由超分子复合物组成，包括GABA、苯二氮卓、巴比妥类受体和氯离子转运通道。三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点，已证实GABA可引起BZ和巴比妥类药物的催眠作用，而安定和巴比妥类药物则能增强GABA的效应，由此可以解释临床上应用安定和巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,（三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点）,突触后膜GABA氯离子复合体,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,-氨基丁酸的毒性
19、作用,-氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能障碍。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,1.消化道出血 2.碱中毒 3.感染 4.肾功能障碍 5.高蛋白饮食 6.镇静剂BZ类与脑内BZ受体结合，促进了GABA与GABA受 体的结合，使CL-通道开放频率增加，CL-内流增多， 细胞膜超级化，使GABA能神经的抑制功能增强。,三、肝性脑病的影响因素,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,四、肝性脑病防治的病理
20、生理基础,（一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。 （二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨酸降血氨。 （三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。 （四）肝移植。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,第五节 肝肾综合（hepatorenal syndrome）,概念：是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/
21、,肝肾综合征的特点,严重急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他已知肾功衰竭病因的临床、实验室及形态学证据的情况下，可发生一种原因不明的肾功衰竭。表现为少尿、无尿、氮质血症等。肝肾综合征是肝功能不全独特的综合征，亦是一种极为严重的并发症，其发生率较高。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,一、病因和分类,病因：各种类型肝硬变、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等。分类：肝性功能性肾功能衰竭和肝性器质性肾功能衰竭。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,根据病情和预后分类,型HRS(急进型肾功能不全)：两周内血清肌酐增高达2.5
22、mg/dl，24小时肌酐清除率降至小于20ml/min。多在型HRS基础上发生严重感染、胃肠道出血、大量穿刺放液及严重淤胆等情况时引发,提示病情危重，预后不良，大约80%在两周内死亡。 型HRS(缓进型肾功能不全) ： 血清肌酐大于1.5mg/dl，或24hr肌酐清除率小于40ml/min。表现为利尿剂抵抗性顽固性腹水，肾功能衰竭病程缓慢，可数月都保持稳定状态，常在上述诱因作用下转为型HRS。平均存活期为1年。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,二、肝肾综合征的发病机制,有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤过压减小而发生少尿。 血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾
23、血流发生重新分布进而导致钠、水潴留。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,影响肾血管收缩的因素,1.肾交感神经紧张性增高 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3.激肽系统活动异常 4.前列腺素、白三烯的作用 5.内皮素增多 6.内毒素血症,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,肾交感神经紧张性增高,肝功能不全时，由于有效血容量减少，反射性使交感神经系统兴奋，由此可继发肾交感神经活动增强。会造成肾血流减少及肾血流的重新分布，进一步加重钠、水潴留。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,肾素-血管紧张素-醛固酮
24、系统激活,有效血容量下降、肾血流减少及交感神经兴奋等均可激活肾素血管紧张素醛固酮系统，加之肝功能障碍对肾素的灭活减少。Ang增高促进肾血管收缩，肾小球滤过率降低；高醛固酮血症则促进钠、水潴留。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,激肽系统活动异常,由于肝功能不全时激肽释放酶的生成减少，使肾内缓激肽及其它激肽类等肾内扩血管物质相对缺乏，成为使缩血管物质效应明显增强的另一因素。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,前列腺素和TXA2的作用,肾脏是产生前列腺素类的主要器官，其代谢产物PGE2、PGI2、 PGA2具有强烈的扩血管作用。血栓素
25、A2(TXA2)主要在血小板内合成，具有强烈的缩血管作用。正常情况下，PGs及 TXA2的产生和释放处于动态平衡。当肝功能不全时，由于肾缺血使肾脏合成PGs减少；而血小板易发生集聚反应，释放TXA2增多，导致肾内缩血管因素占优势，使肾血管收缩。严重肝病时TXA2生成增多，使肾血管收缩。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,内皮素增多,急性肝衰竭和肝硬化腹水患者的血浆内皮素水平显著增高。内皮素是缩血管活性最强的多肽物质。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,内毒素血症,肝硬变伴肝肾综合征患者血浆内毒素水平明显增高，有人认为内毒素引起的白
26、三烯和血栓素A2 等细胞因子的增多可促进肾血管收缩。,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,三、防治的病理生理学基础,应用扩血管药物改善微循环，增加肾血流 应用抑制肾素分泌药物，降低肾素水平 应用八肽升压素，改善肾内血液分布 应用乳果糖和中药预防或减轻内毒素血症 对症治疗,全国高等学校教材第七版,http:/211.81.224.31/,总 结,掌握： 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病 肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇肝性脑病的病因、分期、发病机制 熟悉：肝功能不全临床综合征的发生机制肝肾综合征的发病机制肝性脑病的诱因。 了解：肝性脑病防治原则,Thank You !,
