1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,甲状腺功能亢进症的分类,一、甲状腺性甲亢 （一）毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） （二）多结节性毒性甲状腺肿 （三）毒性腺瘤（Plummer病） （四）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 （五）甲状腺癌（滤泡型腺癌） （六）新生儿甲亢 （七）碘甲亢（Iod-Basedow病） （八）TSH受体基因突变致甲亢,甲状腺功能亢进症的分类,二、垂体性甲亢（TSH甲亢） 三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢（一）亚急性甲状腺炎（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,
2、Graves病,毒性弥漫性甲状腺肿 Basedow病,概述,Parry1825年首先报道，最早期称为Parry氏病 1835年爱尔兰Robert Graves报道，英美称Graves病 德国Von Basedow1840年描述，欧洲称Basedow病 多见于女性，占女性人群的19 器官特异性自身性免疫病 常有高代谢症侯群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿 可伴发重症肌无力、RA、SLE、ITP、型多发性自身免疫性内分泌综合征,病因和发病机制,以遗传易感为背景（家族聚集倾向，15%患者近亲患病，与HLA有关白人DR3、B8，华人B46 应激、感染、创伤等诱发免疫紊乱 Ts功能下降、Th功能増强，
3、 使特异B淋巴细胞产生自身抗体 主要是TSH受体抗体（TSH Receptor Antiboby TRAb） 其他抗原有：TSH、TG、TPO等,病因和发病机制,TRAb分为TSAb (thyroid stimulating antibody)TBAb (TSH binding antibody ) TSAb竞争性与TSH受体结合，产生与TSH一样的生物学效应，导致甲亢 TBAb与TSH受体结合而阻滞TSH与TSH受体结合，抑制受体后信息传递,病理,甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头状皱折突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴样组织增生 眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖、
4、透明质酸沉积，纤维增生，肌纤维增粗，变性 胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、纤维细胞浸润，透明质酸沉积 骨骼肌、心肌、肝,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现及类型,甲状腺激素的生理作用,刺激组织氧消耗与产热 促进糖异生、糖原分解，及肠吸收 G 促进脂肪分解，加速胆固醇合成与分解 促进蛋白质合成，过多促进分解，过少抑制合成 提高心肌收缩力及心肌舒张期张力 增加-肾上腺能受体数降低-肾上腺能受体数增加儿茶酚胺受体后作用,甲状腺激素的生理作用,促进胎儿脑发育，兴奋中枢 刺激肠蠕动 刺激骨骼转化，主要促进骨质吸收 加速多种激素和药物的代谢率,甲状腺激素分泌过多症候群,高
5、代谢症候群怕热多汗 ，甚至发热糖耐量减低或使糖尿病加重 血胆固醇降低 负氮平衡，疲乏无力,甲状腺激素分泌过多症候群,精神神经系统多言好动、急躁易怒，失眠少数有幻想，甚至精神分裂症震颤、腱反射亢进偶尔抑郁,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统心动过速，90120次/分心音亢进 心律失常，房早，房颤 心脏长大心力衰竭 脉压差增大,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统食欲亢进，消瘦大便增多老年可厌食肝大，肝功异常，偶黄疸,（肝淤血、肝营养不良、TH的毒性作用）,甲状腺激素分泌过多症候群,肌肉骨骼系统 急性肌病 假性球麻痹周期性麻痹 重症肌无力骨质疏松慢性肌病 肩胛与骨盆带肌萎缩无力,（大量TH使氧化磷
6、酸化脱偶联红肌纤维以有氧氧化为主白肌纤维以无氧酵解为主近端肌肉以红肌为主）,甲状腺激素分泌过多症候群,生殖系统月经减少、闭经，阳痿 内分泌系统 造血系统紫癜、贫血、白细胞减少,甲状腺肿,弥漫性基本对称肿大， 震颤，血管杂音 极少数无肿大或位于胸骨后,眼征,单纯性突眼：突眼度1618mmStellwag征 瞬目减少Dalrymple征 眼裂增宽Von Graefe征 上睑迟滞Joffroy征 皱额不能Mobius征 内聚不能,眼征,浸润性突眼：即Graves眼病 眼睑肿胀，结膜充血，畏光、流泪、胀痛、异物感突眼度18mm 复视、斜视、眼球固定、视野缩小角膜炎视神经损害,特殊临床表现及类型,甲状腺
7、危象 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢与T4型甲亢 亚临床甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液性水肿 甲状腺功能“正常”的Graves眼病 甲亢周期性瘫痪,甲状腺危象,诱因 应激（感染、手术）、严重疾病、过量TH入血 表现：T 39P 160次/分大汗、呕吐、腹泻、脱水甚至休克嗜睡、谵妄、昏迷部分发生心衰、黄疸,甲亢性心脏病,约1020%，年龄越大发病率越高 表现有甲亢 有心脏长大和/或心律失常和/或心力衰竭 和/或心绞痛、心肌梗塞排除冠心病等 其它心脏病甲亢控制后可恢复,淡漠型甲亢,多见于老年人，易误诊，易发生甲亢危象 主要表现淡漠、嗜睡、消瘦 有时仅腹泻、厌食 有时仅心房纤颤 高代谢症候群、眼征
8、、甲状腺肿大不明显,T3型甲亢与T4型甲亢,T3型甲亢：症状常较轻TT3FT3，TT4、FT4正常见于：甲亢早期甲亢治疗中、甲亢治后复发缺碘地区的甲亢T4型甲亢：TT4FT4，TT3、FT3正常见于：碘甲亢、严重疾病,亚临床甲亢,亚临床甲亢T3、T4正常，TSH降低可导致心血管、肌肉、骨骼损害,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢体重不相应增加、肢体近端肌肉消瘦、休息HR100次/分应考虑血FT3 ，FT4 ，TSH0.5mU/L HCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）由于HCG作用于TSH受体抗体（-）， HCG时甲亢减轻,胫前粘液性水肿,胫前粘液性水肿：胫前下1/3常与浸润性突眼同时或先后发生，多对称早期
9、皮肤增粗变厚棕红色或暗紫红色斑块或结毳毛变粗皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿,甲状腺功能“正常”的Graves眼病,其前或后可能有甲亢表现 可有TRH兴奋试验或T3抑制试验（+）或TSH或抗体阳性,甲亢周期性瘫痪,甲亢周期性瘫痪：亚洲男性对称性肌无力发作时血钾降低，尿钾正常甲亢控制后多明显减轻,实验室及其他检查,FT4、FT3：直接反应甲状腺功能状态 TT3、TT4：受TBG影响，TH 8090%与TBG结合TBG：妊娠、雌激素、病毒性肝炎TBG ：雄激素、低蛋白血症、泼尼松rT3：无生物活性，重症营养不良或某些全身性疾病时明显升高,实验室及其他检查,TSH测定：甲功变化时较T3、T4变化更迅速
10、显著，是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能敏感指标高敏TSH（sTSH） 最低限：0.04超敏TSH（uTSH）最低限：0.001,实验室及其他检查,TRH兴奋试验：静注TRH400g测TSH变化对心脏病患者较T3抑制试验安全目前使用渐少 甲状腺摄131I率：受多种食物及药物影响孕妇、哺乳期禁用此项检查诊断符合率达90%，使用不太多,正常,实验室及其他检查,T3抑制试验：主要鉴别甲亢与单甲肿，甲亢不被抑制，抑制率小于50%冠心病，甲心病或严重甲亢禁用 甲状腺自身抗体测定：TRAb意义：早期诊断、判断病情活动、治疗后停药、是否复发TGAb和TPOAb，滴度较低,实验室及其他检查,影像学检查：超声、放射性
11、核素扫描、CT、MRI 细胞学检查,诊断和鉴别诊断,功能诊断典型者，临床表现可诊断不典型者需测T3、T4、sTSH或uTSH易误诊对疗效不满意的糖尿病、结核、心衰、冠心病需注意,诊断和鉴别诊断,病因诊断：排除其他原因所致甲亢多结节毒性甲状腺肿毒性腺瘤亚急性甲状腺炎伴甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎碘甲亢其他少见,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经症其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、风心病、冠心病、眶内肿病,治疗,一般治疗休息足够热量营养镇静药 甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗131I治疗手术治疗,抗甲状腺药物治疗,优点：疗效肯定安全、经济不致导永久性甲减 缺点：疗程长复发率高,抗甲状
12、腺药物治疗,药理抑制过氧化物酶 抑制免疫反应减少TRAb生成 PTU抑制 5脱碘酶而抑制T4T3转化,抗甲状腺药物治疗,适应征：病情轻，甲状腺轻、中度肿大20岁以下或孕妇年老体弱或严重心、肝、肾病不宜手术 术前准备术后复发不宜 131I治疗 131I治疗前后辅助治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：丙基硫氧嘧啶 50mg/片（propylthiouracil， PTU）他巴唑 5mg/片（methimazole， MM）,抗甲状腺药物治疗,用药方法：疗程 1.52年初治阶段 PTU 300450mg/d减量阶段 PTU 50100mg/24w维持阶段 PTU 50100mg/d注意事项: 一般不宜
13、中断在减量、维持阶段可加TH或甲状腺片，特别在甲状腺肿及突眼加重时,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少 药疹 肝损害其它少见 复发、停药问题症状消失，维持药量小TRAb、T3抑制试验、TRH兴奋试验,其他药物治疗,复方碘口服液术前准备甲状腺危象 受体阻滞剂 改善甲亢初始症状131I治疗前后甲状腺危象,放射性131I治疗,适应证：中度、25岁药物有反应不能续用或无效或复发心、肝、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿,放射性131I治疗,禁忌证：妊娠、哺乳期妇女（绝对禁忌证）25岁严重心肝肾衰、活动性肺结核白细胞3109/L、粒细胞1.5109/L重度浸润
14、性突眼甲状腺危象甲状腺不能摄碘者,放射性131I治疗,原理甲状腺有高度聚碘能力131I释放 射线 剂量70100 Ci/g 并发症甲减放射性甲状腺炎，个别诱发危象突眼的变化,手术治疗,适应证：甲状腺巨大有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢中、重度甲亢,手术治疗,禁忌证：较重或进展快浸润性突眼较重心、肝、肾、肺疾病不能耐受者妊娠早期（3月前）及晚期（6月后）轻症可药物治疗者,手术治疗,术前准备 并发症出血、感染、损伤喉上喉返神经、呼吸道梗阻甲旁减甲减甲状腺危象,甲状腺危象防治,抑制TH合成首剂PTU600mg口服，后200mg，tid 抑制TH释放复方碘液（PTU后12hr，须稀释
15、）首剂3060滴口服，后510滴，q68h,甲状腺危象防治,抑制组织T4转换T3、抑制T3与其受体结合氢化可的松100mg静滴，q68h心得安3050mg口服，q68h 对症治疗（吸氧、抗感染、降温等） 支持治疗 降低血TH（透析等） 危象控制后选择适当甲亢治疗方案,浸润性突眼防治,保护眼睛：戴有色眼镜滴眼液/膏高枕卧位、低盐、利尿剂 免疫抑制剂：强的松环磷酰胺等其他免疫抑制剂,浸润性突眼防治,调整HPT轴功能L-T4或甲状腺片 与抗甲状腺药联合 手术治疗 球后放疗 血浆置换 生长抑素,妊娠期甲亢治疗,宜用抗甲状腺药治疗，禁用放射性碘 抗甲状腺药剂量不宜大，首选PTU，维持甲功在稍高于正常水平 产后需服药者不宜哺乳 不宜使用心得安 不宜甲状腺切除术,若手术须在第46月,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
