1、老年合理用药 多药共用和不良反应,姜 昕暨南大学第二临床医学院 老年病教研组 ,教学大纲,掌握： 老年人多药共用、药物不良事件和药物不良反应的定义并作出区别；老年人用药原则及注意事项。熟悉： 老年人常见药物不良反应；如何根据代谢情况选择用药。了解： 老年期药物代谢动力学的特殊性。常见老年用药及其评析； 老年人生理功能特点。,为什么要学习老年人用药?,老人用药复杂!多种药物并用。 老人用药出现不良反应率高!65岁老人有10%-20%出现药物不良反应80岁老人有25%出现药物不良反应,为什么要学习老年人用药?,老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变 有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时
2、间变化影响了选择的药物、剂量、用药的频率和疗效安全、有效的药物治疗是临床老年病学的最大挑战之一。,老年人合理用药,老年人用药现状多药共用和不良反应老年人独特的药代动力学及药效学特点老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良反应的常见药物,老年人合理用药,老年人用药现状多药共用和不良反应老年人独特的药代动力学及药效学老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良反应的常见药物,国外老年人用药概况,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,国内外老年人用药种类,Geriatric Medicine and Ge
3、rontology 6th Edition ,2003.155,流行病学,2/3 护理院老人每天使用药物超过3种 平均每人每天使用超过7种药物老年人每天消耗处方药品超过$30亿,老年人常用药物,心血管系统 心血管系统消化系统 消化系统 中枢神经系统 中枢神经系统止痛剂 止痛剂维生素 抗生素通便剂,社 区 住 院,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,为什么老年人用药多？,老年人合并多种疾病 心血管疾病 关节炎 胃肠道疾病 泌尿系统疾病 多科会诊 使用非处方药物及补药,老年人的疾病特征,1.发生在各年龄组的疾病(胃炎、心
4、律失常) 2.中年起病的延续(慢支、慢性肾炎) 3.老年期易患疾病(糖尿病、痛风、退行性变) 4.老年期起病(老年性痴呆) 5.偶见儿童期常见疾病(麻疹、水痘),老年人患病特点,1.起病隐袭，症状多变(肺炎无高热) 2.病情进展快，风险大(溃疡病的大出血) 3.多种疾病集于一身(糖尿病、冠心病) 4.意识障碍，诊断困难 5.此起彼伏，并发症多,老年人用药心理,求新 求洋 求多 求贵 滥用保健药 认识偏颇、迷信（中药） 看广告吃药,老年人合理用药,老年人用药现状多药共用和不良反应老年人独特的药代动力学及药效学老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良反应的常见药物,多药共用和不良反应,
5、需要掌握的概念：多药共用药物不良反应药物不良事件,多药共用 - 定义,多药共用（polypharmacy）是指同一名患者同时使用了5种以上的药物。（没有确切的临床使用指证、被超大剂量的使用、目前没有证据证明其有效）要点：超指征超剂量的使用 5种以上或 7种以上,药物不良反应 - 定义,药物不良反应（adverse drug reactions, ADR）：指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调解生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。,药物不良反应,ADR发生率联用2种药物6%，5种50%，8种100% 老年患者的ADR发生率明显 其他年龄组 老年人的ADR表现形式特殊，更多见老年
6、病五联症： 精神症状、跌倒、大小便失禁、不想活动、生活能力丧失。,10/15/2018,药物不良事件 - 定义,药物不良事件（adversese drug event，ADE）：指用药过程中出现的不可预测的有害反应，以药物不良反应（ADR）和用药错误常见。,多药共用 - 增加服药种类,更多的药物不良反应 依从性下降 生活质量下降 住院风险增加 药品费用增加,药物不良反应(ADR),药物-药物间相互作用 药物-食品间相互作用 药物副作用 药物毒性反应,药物不良事件(ADE),社区，27%的ADEs可以预防 疗养院，42%的ADEs可以预防 关于不恰当使用药物的医疗开支$72亿*Beers MH.
7、 Arch Internal Med. 2012,“If medication related problems were ranked as a disease, it would be the fifth leading cause of death in the US!”药物相关性问题引起的死亡，是美国第五大死亡原因！*Beers MH. Arch Internal Med. 2003,如何解决老年人不合理用药？老年人独特的药代动力学及药效学简化与合理用药,老年人合理用药,老年人用药现状不合理用药现象及后果老年人独特的药代动力学及药效学老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良
8、反应的常见药物,老年人独特的药代动力学及药效学,老年人独特的药物代谢动力学老年人的药物效应动力学,定义 研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。,老年人独特的药物代谢动力学特点,药物的吸收药物在体内的分布药物的代谢药物的排泄,老年人独特的药物代谢动力学特点,1.药物的吸收,药物吸收（Absorption）指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程。药物未经化学变化而进入血流。 被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类 主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运,影响药物吸收的因素,胃粘膜
9、萎缩、主细胞和壁细胞数量减少 胃酸减少，胃pH值升高 弱酸性药物解离增加，吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强 胃肠肌张力下降，胃肠动力减弱胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 胃肠及肝血流量减少心排量减少 胃肠及肝血流较正常人减少40-50%；药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)；药物的首过消除减少(普萘洛尔) 胃肠活动程度和吸收面积减少,2.药物分布,药物分布（Distribution）药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。,影响药物在体内分布的因素,机体的组成成分药物与血浆蛋白的结合能力药物与组织的结合能力,老年状态下药物分布的改变
10、,体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等) 脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因、氯氮卓等),只有游离的药物才能跨膜转运到靶位产生药理效应 血浆白蛋白含量降低游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强,华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短,老年状态下药物分布的改变,3.药物代谢,药物代谢（Metabolism）主要通过肝脏 首过效应（First pass effect） 药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血
11、循环的过程。,老年状态下药物代谢的改变 1,肝细胞数减少，肝重量减轻； 肝血流量减少， 肝合成蛋白质能力降低,老年状态下药物代谢的改变 2,微粒体酶活性降低、药物t1/2延长 老年人经肝代谢药物的代谢能力改变，不能采用一般的肝功能检查来预测 肝微粒体酶活性个体差异大，不能按年龄推算肝药酶的活性 肝药酶的诱导增生能力减弱，较少发生耐药性,因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂量应当减少30%,老年状态下药物代谢的改变 3,4.药物排泄,药物排泄（Elimination）主要通过肾脏肾脏仅次于肝脏的药物代谢器官。老年人肾功能减退，导致主要经肾
12、消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。,肾单位减少 肾血流量减少肾小球滤过率（GFR）下降肾小管分泌和重吸收功能降低 血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态,老年状态下药物排泄的改变 1,肾单元（200万个） 80岁为 20岁的1/3,饮水少,高血压肾病 糖尿病肾病,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,老年状态下药物排泄的改变 2,老年人独特的药代动力学及药效学,老年人独特的药物代谢动力学老年人的药物效应动力学,老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性降低具镇静作用的药物可引起中枢抑制
13、抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常,老年人合理用药,老年人用药现状不合理用药现象及后果老年人独特的药代动力学及药效学老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良反应的常见药物,老年合理用药的基本原则,1. 受益原则 2. 个体化原则 3. 优先治疗原则 4. 简单原则 5. 小剂量原则 6. 择时原则 7. 暂停用药原则 8. 饮食调节原则 9. 人文关怀原则,1、受益原则,1、为什么要采用受益原则？老年人ADR发生率高，危害大，死亡率高 老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则,2、如何执行受益原则要有明确的适应证 保证用药的受益，要求用药的受益/风险1 选择疗效确切而毒
14、副作用小的药物 避免应用老年人不宜使用的药物,Beers Criteria,Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults 预防老年人的药物不良反应，使用最广泛 1991199720032012 2012年11位多学科专家小组参与制定 全部遵循循证医学的原则制定,2、个体化原则,衰老程度、病史、治疗史不同，所以应个体化制定适合的药物、剂量、给药途径。掌握最佳用药剂量，一般可用成年剂量的1/2 小剂量开始，逐渐加量 监测血药浓度（解热镇痛药、氨茶碱等） 给药间隔时间适当延长 选择合适的剂型（口
15、服为主） 应用缓释剂型应监测用药反应,3、优先治疗原则,患有多种疾病，为避免同时使用多种药物， 当突发急症时，应当确定优先治疗原则。感冒发热时：可暂停降脂或软化血管等药物。 心脑血管急症：可暂停慢性胃炎、前列腺增生药物,4、简单原则,老年人同时用药不能超过5种。抓主要矛盾。疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服的药物都可停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。适合使用长效制剂尽量选择一箭双雕的药物。,五种药物原则,老年人 多病共存 多药共用平均6种 平均9.1种多达25种 多达36种 经济负担 依从性 药物相互作用：2种药-6%；5种药-50%；8
16、种药-100%,五种药物原则为什么？,人 用药数目越多，ADR发生越高用药数目越少，ADR发生越低,五种药物原则怎样执行？,1、了解药物的局限性 2、一种疾病给一种药物一天一次的原则一人5种病高血压 冠心病 糖尿病 胆石症（无症状） 前列腺增生症（无症状）,五种药物原则怎样执行？,3、抓主要矛盾，选主要药物治疗 提高生活质量药物 抗抑郁药、止痛药 改善预后药物 倍他乐克（心梗）、华法林 （房颤）、ACEI(心衰)4、选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 阻滞剂 高血压+前列腺肥大5、重视非药物治疗 饮食、运动、心理心理,5、小剂量原则,最小剂量始，先用成人1/4-1/2。注意微调
17、逐渐加量；病情稳定 逐渐减量。老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。小剂量原则，是改善老年人开始和维持治疗的重要策略。,6、择时原则,根据时间生物学和时间药理学的原理，选择合适的给药时间，最大限度发挥药物作用，降低毒副作用。按照生理、病理、药理节律合理用药。按照药物吸收、作用最佳时间给药：皮质激素6-8时给药，抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。,7、暂停用药原则,为何推荐暂停原则？老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处
18、理措施避免用一种药物治疗另一种药物的副作用,7、暂停用药原则,当怀疑药品不良反应时，要停药一段时间。在老人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑药品不良反应或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益。所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。,及时停药,1.为何要用及时停药原则 老年人长期用药 ADR2. 怎样及时停药 用药时间长短视病种、病情而定，至少3个月重新评估一次 药物治疗 立即停药 感染性疾病、疼痛 及时停药 病情控制 疗程结束时停药 抑郁症、甲亢、癫痫 长期用药 高血压、慢性心衰、糖尿
19、病、帕金森病、甲低 凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药 物都应及时停药,8、饮食调节原则,非药物疗法仍然是有效的基础治疗手段。老年病60以上属心身疾病。如早期糖尿病可采用饮食疗法，轻型高血压可通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘可多吃粗纤维食物、加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而无需用药,8、饮食调节原则,精神愉快，心理平衡。 平衡膳食营养 低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。 适当运动（体力脑力）持 之以恒。 不吸烟，少饮酒，适当控制体重。 规律、科学、卫生、充实的生活。 注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。,9、人文关怀原则,特别是关爱慢性疾病的老人易漏服、错服事先
20、分装好药物 宣传必要的用药常识,老年人合理用药要点,用不用药？ 受益原则 用几种药？ 五种药物原则 用多大量？ 小剂量原则 出现不适？ 暂停原则 用药多久？ 及时停药原则,老年人合理用药,老年人用药现状不合理用药现象及后果老年人独特的药代动力学及药效学老年合理用药的基本原则-简化与合理用药引起老年人不良反应的常见药物,引起老年人不良反应的常见药物,抗菌药物 心血管系统药物 中枢系统药物 其他药物,老年人选用抗生素，最好先做细菌培养和药敏试验，有针对性地选用最敏感的抗生素 首选杀菌性抗生素，青霉素、氨苄西林、头孢菌素类、喹诺酮类,抗菌药物,主要由肾清除 肌酐清除率：可作为可靠的衡量指标 注意电解
21、质平衡,青霉素类抗生素,抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用。 具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物抗感染时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应。,头孢菌素类抗生素,不可逆的耳毒性和不同程度的肾毒性 老年人较青年人易发 主要经肾排泄 65岁及以上的老年人应慎用 避免与呋塞米、顺铂等其他耳、肾毒性药物联用 每天1次给药方案,氨基糖甙类抗生素,抑制脑内抑制性递质-氨基丁酸与其受体结合，还竞争性抑制 -氨基丁酸与
22、突触后受体结合 脂溶性，组织渗透能力强，脑脊液浓度高 增加中枢神经系统兴奋性 癫痫患者禁用，有惊厥病史者慎用,喹诺酮类抗菌药,心血管系统药物,抗高血压药物易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 温和降压药物联合用药 受体阻断剂可减少心输出血量 中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象,纠正充血性心力衰竭的药物 老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等 药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重 监测地高辛浓度 适当补钾,治疗心绞痛的药物 硝酸甘油(防止脑供血不足) 钙通道阻断剂与受体阻断剂合用要慎重 受体阻断剂： 1受体阻断剂
23、（阿替洛尔、美托洛尔） 阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定,利 尿 药 物,建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶) 中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全 袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置 监测电解质,他汀类降脂药,严重不良反应：肌病和横纹肌溶解 通过CYP3A4肝药酶代谢（普伐他汀除外），避免与CYP3A4抑制剂联用 拜斯亭（西立伐他汀）事件 监测肝、肾功能机CPK浓度,镇静催眠抗焦虑药物 巴比妥类催眠药易引起精神症状 苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大 地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h)抗精神失常药物 氟哌啶醇较
24、氯丙嗪较少产生体位性低血压 从最小剂量开始,中枢神经系统药物,抗抑郁症药物 三环类、四环类药物 抑制5-羟色胺再摄取抑制剂抗帕金森病药物 左旋多巴抗胆碱能药物 苯海索（安坦）易引起前列腺肥大、精神错乱,其他药物,降糖药物 严格掌握适应症和禁忌症 胰岛素促泌剂从小剂量开始 同类口服降糖药不联用 口服降糖药联用一般不超过3种 口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素,氨茶碱 易出现氨茶碱中毒 小剂量起始 与CYP1A2酶抑制剂（环丙沙星等喹诺酮）联用，适当减少茶碱给药剂量或调整给药间隔 监测茶碱浓度,非类固醇类抗炎药 血浆蛋白结合率高，而老年人血浆白蛋白水平较低，注意用药剂量 最常见的不良反应是胃
25、肠道反应 注意对肝肾功能的损害 监测血药浓度,易致老年人产生 严重不良反应的药物,药物 不良反应 巴比妥类* 神智模糊 氯丙嗪* 体位性低血压，低温 苯海索 视听幻觉 倍他尼定 严重的体位性低血压 胍乙啶 体位性低血压 甲基多巴* 倦怠，抑郁 甘珀酸钠 体液潴留，心衰 强心苷* 行为异常，腹痛 氯磺丙脲 血糖过低,易致老年人产生严重不良反应的药物,药物 不良反应 依他尼酸 耳聋 异烟肼* 肝脏损害 呋喃妥因 周围神经炎 四环素 非蛋白氮增加 吲哚美辛 再障 保泰松* 再障 雌激素 体液潴留，心衰 喷他佐辛* 神智模糊,病 案,老年男性，88岁主诉：高血压病史15年，夜尿增多1月。病史：高血压病
26、、冠心病、陈旧性心梗、前列腺 增生、骨关节炎、胃食管反流病,入院前用药情况,维拉帕米 300mg qd 呋塞米（速尿） 20mg qd 地高辛 0.25mg qd 氯化钾 20ml bid 非那雄胺 5mg qd 硫酸镁 30ml 便秘时服用 萘普生 200mg qd 碳酸氢钠 3片 bid,问 题,1、患者的用药合理吗？2、是否可以减少药物？3、应减少哪些药物？,回到病案,维拉帕米 300mg qd （可否换用B-blocker/a受体阻滞剂）呋塞米（速尿） 20mg qd（换用B-blocker/ a受体阻滞剂控制血压后可以停用）地高辛 0.25mg qd（可以停用）氯化钾 20ml bid（可以停用）,回到病案,非那雄胺 5mg qd （可以停用）硫酸镁 30ml 便秘时服用（目前没有便秘，可以停用） 萘普生 200mg qd（可以考虑换成外用双氯芬酸软) 碳酸氢钠 3片 tid (停用非类固醇类抗炎药后胃食管 反流病会缓解，也停用？),回到病案,目前调整后的药物：1、美托洛尔 25mg bid 2、阿司匹林 100mg qd 3、特拉唑嗪 2mg qn 4、双氯芬酸软膏外用,思考问题,药物相互作用对老年人导致的损害可能有哪些？老年人的药物代谢动力学发生了哪些改变？多药共用、ADR、ADE概念？老年人合理用药的原则是什么？,
