1、=,AAOS Instructional Course Lecture, 2004,文 献 复 习,Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗网球肘，松解伸肌腱起点，减少应力和潜在的overuse；,文 献 复 习,1936年Cyriax通过临床总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床数据支持； Goldie(1964年)及Coonrad Hopper (1973年)报道了病理改变，但没有解剖定位；,文 献 复 习,1979年Nirschl and Pettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学上提出angiofibrobla
2、stic hyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退变的因素（无炎性细胞浸润）。,病 因,Overuse,病 因,关键是肌腱的生理年龄：例如运动员发病年龄较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。,间质综合征,表现为多部位的肌腱疼痛。 Golf: leading elbowlateral tennis elbowtrailing armmedial tennis elbow,病 理,既往认为机械性微损伤炎性反应过程； 组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse, fatigue, weakness, av
3、ascular change)。,病 理,大体：灰白发污、易碎、水肿； 显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围组织中； 炎性细胞见于创伤修复；,病 理,病 理,血管纤维组织增生的程度与临床疼痛及症状持续时间有关。,诊 断,起始症状：活动相关性疼痛； 体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常，有时可以伸直欠15； X线表现：20的病人有钙化或反应性增生性骨疣。,分 期,建议分期在、期的病人采取手术治疗。,鉴 别 诊 断,桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（），肌电图可以辅助诊断。 肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣
4、等，病史、体征及X线检查可辅助诊断。,鉴 别 诊 断,肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷运动员，局部有明确压痛，外翻试验（）及不稳定。尺神经压迫,治 疗,保守治疗： 保护休息：refrain from overuse, not from activity. 冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。 药物及物理治疗：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗的一部分。,治 疗,康复治疗：重复非对抗性活动支具：减少应力 控制强度及持续时间,手 术 治 疗,适应征： 保守治疗无效； 慢性症状4期以上1年； 不能规律地进行康复治疗； 持续疼痛，肌无力，3次以上激素治疗无效； 生活质量不能被患者接
5、受。,手 术 治 疗,原则：辨别病变组织并切除； 保护正常组织； 术后康复。,肱骨外髁炎,文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。 缺点：损伤外侧韧带，偶尔会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。,肱骨外髁炎,作者提倡辨认并切除造成疼痛的病变组织。 ERCB起点（100）；EDC前缘（50）；ERCL（偶尔）。 尽管X线有20有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。,肱骨外髁炎,手术关键点： ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除； ERC
6、B起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩； 骨钻孔加强血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。,肱骨外髁炎,5的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床或放射学证据证实关节内病理情况存在，不必行关节内手术。,肱骨外髁炎,1996年Baker和Brooks提出关节镜技术 优点：微创 缺点： 干扰关节，造成不必要的损伤； 有潜在的血管神经损伤的风险； 长期结果未见优势； 关节外病变无法辨别。,肱骨外髁炎,Nirschl小切口手术：1979年提出，历经发展。,Nirschl小切口手术,外髁前方2.5cm 直切口； 切开伸肌腱膜，辨认ERCB的附着点，辨别
7、病变组织（灰白发污、易碎、水肿）并切除（椭圆型）。,Nirschl小切口手术,Nirschl小切口手术,临 床 经 验,50的病人EDC前缘有病变，一并去除； 20的病人有骨改变，需要凿除； 合并关节内改变，向远端延长切口0.5cm，自环状韧带前方进入，行关节修复； 为改善血运，在外髁前方钻孔至松质骨，不能在外髁钻孔，防止术后疼痛及损伤EDC起点 修复ERCL，注意线头埋入，防止术后疼痛。,肱 骨 内 上 髁 炎,Nirschl小切口手术，原则同上； 合并尺神经受损，行尺神经松解； 术中发现内侧韧带磨损或破裂，应予修复。,肱 骨 内 上 髁 炎,肱 骨 内 上 髁 炎,病变组织：旋前圆肌、掌长
8、肌、桡侧屈腕肌起点，偶见尺侧屈腕肌、屈指浅肌； 术前应明确压痛点，可指示病变位置； 屈肌起点是内侧的稳定结构，不适当的松解会导致医源性不稳定（手术失败主要原因）； 关闭椭圆型切除术后的死腔。,三 头 肌 腱 炎,少见，组织病理同前； 推荐压痛点后方切入并切除病变组织，去除鹰嘴的骨赘； 投掷运动员多合并鹰嘴窝滑膜炎、骨赘、软骨软化等，可合并处理并考虑关节镜。,术 后 处 理,肘关节支具：屈肘、前臂中立位2天； 主动功能锻炼术后2天开始，仍需支具保护； 7天后开始日常活动，取决于主观症状； 3周后开始抗阻力活动； 逐渐恢复体育活动：golf3-4周，tennis6-8周； 职业运动需4-6个月后恢复。,手 术 效 果,1000例lateral tennis elbow：85疼痛缓解，恢复力量；12部分恢复；3无效，但无症状加重（包括保险赔偿病例）； 300例medial tennis elbow：无效比例为5。,并 发 症,表浅感染； 关节内手术的病人有皮下滑膜液的渗出； 1例正中神经损伤（麻醉原因）。,总 结,网球肘为非炎症性血管纤维性肌腱炎； 分为三种：lateral tennis elbow， medial tennis elbow， triceps tendinosis ； 保守治疗：促进修复，恢复性训练； 手术效果满意。,
