1、支气管镜在儿科的临床应用,主 要 内 容,1,2,3,支气管镜简介,支气管镜全程管理,支气管镜临床应用,支气管镜简介,硬质支气管镜(rigid bronchoscope ),纤维支气管镜(fiber bronchoscope),电子支气管镜(electronic bronchoscope),金属制成的细长管镜,几万根光导玻璃纤维捆扎在一起而成的.,微型电荷-耦合器件（CCD）置于内镜镜身的前端，作为微型摄像机,Brief introduction of bronchoscope,主要适用于大气道的病变,需要全麻,主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗,局麻、全麻,Kill
2、ian应用硬质气管镜,池田应用纤维支气管镜,Wood在儿科应用纤维支气管镜,美国研究应用电子支气管镜,1897年,1964年,1979年,1983年,支气管镜简介,发 展 经 过,Brief introduction of bronchoscope,支气管镜简介,管径细，可弯曲转换方向，能插入深部支气管。 照明好，视野大，能直接检查到局部微小病变及气管支气管动力学状况。 直视下通过活检通道进行活检刷检或灌洗。 操作相对安全，损伤小，患者痛苦小。,Brief introduction of bronchoscope,可弯曲支气管镜的优点：,支气管镜全程管理,全程管理,术后 1.监护 2.并发症,
3、术中 1.操作 2.麻醉与监护 3.并发症,术前 1.适应症与禁忌症 2.术前准备（1）选择镜子（2）麻醉,Bronchoscopy full management,支气管镜全程管理,Bronchoscopy full management,适应症,禁忌症,1气管，支气管肺发育不良和畸形 2肺不张病因诊断与治疗 3咯血或痰中带血病因探查与治疗 4慢性咳嗽及反复呼吸道感染需了解气道炎症情况的 5喘鸣性疾病的鉴别诊断及治疗 6肺部团块状病变 7肺部弥漫性疾病需鉴别诊断的。 8肺部感染性疾病 9. 引导气管插管,1肺功能严重减退者或 呼吸衰竭者。 2心脏功能严重减退，有心力衰竭者。 3高热患者。 4
4、活动性大咯血者。 5严重营养不良，身体状况太衰弱者。,支气管镜全程管理,1.选择合适尺寸规格支气管镜 2.支气管镜术前检查常规 3.签署知情同意书 4.术前麻醉及手术耐受程度的评估 5.支气管镜术急救准备 6.术前6h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水,Bronchoscopy full management,术前准备,支气管镜全程管理,Bronchoscopy full management,5.9,4.9,4.0,2.8,支气管镜全程管理,局部麻醉：用2%利多卡因喷咽喉作表面麻醉，每五分钟喷雾一次，共三次。用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜。插入支气管镜过程中，根据需要可再注入2
5、至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。 患者体位：多选用仰卧位。 插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。 护士按需要配合做好吸引，注入药物，活检，治疗等。 术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。,Bronchoscopy full management,术中,解剖常识,左2右3 左肺上叶 固有上叶舌叶下叶 右肺上叶中叶下叶,操作过程：经鼻腔进镜,各段部分图片,支气管镜全程管理,支气管镜操作完成后应继续监测并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。 对局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5h，对全麻患儿要待患儿清醒，
6、不吸氧时血氧饱和度维持在95%以上时，方可返回病房继续监测及观察。 由于局麻药物的持续作用可以引起患儿误吸，因此术后2h方可进食、进水。 术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。 鼓励患者轻咳出痰液及血液。,术后,Bronchoscopy full management,支气管镜全程管理,1麻醉药物过敏 2出血 3发热 4喉头水肿 5. 支气管痉挛 6紫绀或缺氧 7窒息 8气胸、纵隔气肿,Bronchoscopy full management,并发症,做好术前评估及应急预案是关键！,支气管镜临床应用,Clinical diagnosis,1形态学诊断：
7、 (1)气管、支气管壁的异常 (2)气管、支气管管腔异常 (3)气管支气管管腔异常物质 (4)动力学改变 2病原学诊断 3活检技术： (1)组织活检 (2)支气管肺泡灌洗液检查,Clinical treatment,1取除支气管异物 2支气管肺局部治疗术3咯血的治疗 4气管-食管瘘 5通过支气管镜引导气管插管 6通过支气管镜放置支架,临床诊断,临床治疗,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,直视下观察： 多种先天性解剖结构异常。 对气道进行动态评估，观察声门、声带及下呼吸道在呼吸周期中的运动。 评价气道腔的直径及气道粘膜特点。 发现气道梗阻
8、的原因：分泌物或粘液栓、血块、异物或是肿块所致。,Clinical application of bronchoscopy,先天发育异常,先天性支气管狭窄,先天性支气管起源异常 -气管性支气管,支气管镜临床应用,多种先天性解剖结构异常 一、鼻部畸形：少见 单侧鼻前孔、鼻后孔闭锁或狭窄等 二、喉部畸形 先天性喉软骨软化症、先天性喉蹼、先天性喉囊肿等 三、气管支气管畸形 先天性气管支气管狭窄、气管支气管软化、气道闭锁、先天性气管支气管巨大症、先天性支气管起源异常、原发性气管憩室、先天性气管食管瘘等,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,定义：气
9、管管腔直径与残存正常管腔直径相比，缩减达1/3以上。 常见原因：内源性和外压性。气管性支气管、先天性心脏病、血管环、气管插管术后等。 血管环是指一组血管发育异常以 致气管和/或食管被该血管及其分 支所环绕的畸形。如肺动脉吊带、 双主动脉弓。,Clinical application of bronchoscopy,气管、支气管狭窄stenosis of trachea and bronchus,肺动脉吊带,以左肺动脉起源于右肺动脉，在进入左肺门前环绕右总干支气管和远端气管为特征的心血管畸形。 气道也会受全软骨气管环，即所谓的“环-吊带复合体侵害，此时气管后壁膜性部分缺失，气管软骨形成环形结构，
10、造成气管狭窄。,肺动脉吊带,食道吞钡检查如发现食道前壁受压是PA Sling的特征性表现,双主动脉弓,双主动脉弓是指一组先天性主动脉弓发育异常以致气管和食管被主动脉及其分支所环绕的畸形。 双侧主动脉弓起源于升主动脉，然后在气管和食管两侧通过，连接形成降主动脉，形成完整的血管环。,支气管镜临床应用,新生儿期或生后2-4月内即出现咳嗽、喘鸣及逐渐加重的呼吸困难，喘鸣以双向性多见，伴感染时症状加重。 呼吸困难明显、发绀、三凹征严重的患儿，经气管插管、机械通气效果不佳，临床表现与X线胸片不相符。 气管插管不能进入正常深度和吸痰管进入困难，或使用的气管插管大小与年龄、体重不匹配以及无法正常拔管撤机，需要
11、长期依赖呼吸机辅助呼吸者。 先天性心脏病或有大血管异常者。 有其它先天性畸形或先天性综合征时。,Clinical application of bronchoscopy,气管、支气管狭窄诊断线索,气管外压性狭窄,支气管镜临床应用,例一，女，6岁，因“间断喘憋伴咳嗽、咯血1年余”收入院。患儿1年余前无明显诱因出现明显喘憋，伴有咳嗽、咯血1次，量约10ml，为鲜血，曾诊断为肺炎、支气管扩张，行抗感染治疗效果不佳，支气管镜发现气管远端肿物。-病理“梭形细胞肉瘤” 例二，女，8岁，因“咳嗽、喘憋1年余”入院，患儿1年余前无明显诱因出现咳嗽、喘憋，曾考虑支气管哮喘，行解痉、平喘等治疗效果欠佳，支气管镜发
12、现气管中段肿物。-病理“恶性淋巴瘤”-王洪武等。中华儿科杂志，2011.8,Clinical application of bronchoscopy,气道梗阻-肿瘤,支气管镜临床应用,结论：儿童气道恶性肿瘤无特征表现，对不能手术切除的气管镜下介入治疗可取得良好效果。,Clinical application of bronchoscopy,-王洪武等。中华儿科杂志，2011.8,支气管镜临床应用,气道粘膜损害 充血水肿 纵行皱褶 粘膜糜烂溃疡 粘膜滤泡样增生 粘膜肉芽增生,Clinical application of bronchoscopy,气道粘膜情况,先天遗传代谢病 原发性纤毛运动障碍
13、,支气管镜临床应用,Clinical application of bronchoscopy,支原体肺炎,支气管镜临床应用,先天遗传代谢病 原发性纤毛运动障碍 常染色体隐性遗传。包括Kartagener综合征、不动纤毛综合征等 反复呼吸道感染、慢性咳嗽、反复喘息，严重者呼吸困难甚至呼吸衰竭 确诊依靠支气管镜取粘膜电镜检查。 镜下常见非特异性粘膜炎症、粘液壅塞、支气管扩张等。 如合并右位心、副鼻窦炎、支气管扩张、左右支气管转位诊断Kartagener综合征,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,支气管肺泡灌洗（BALF）：液体肺活检 肺泡性蛋
14、白沉积症 特点：肺泡内有富含脂质的糖原（PAS）染色阳性蛋白物质沉积，影响肺通换气。突出临床表现：呼吸困难 CT呈毛玻璃改变，叶间、叶内胸膜增厚而不规则 支气管镜下表现不特异，BALF呈乳状或浓稠浅黄液体 BALF结合病史、临床表现、影像学检查等诊断 BALF是唯一已被证实有效的治疗,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,咯血查因：,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,特发性肺含铁血黄素沉着症 肺泡出血性疾病，多见于儿童 反复发作，大量含铁血黄素沉积于肺内 暴发起病多见，突出表现是反复
15、咳嗽、气促伴咯血或呕血、贫血、嗜睡、衰弱 少见并不罕见 反复性缺铁性贫血伴有慢性咳嗽、少量咯血应警惕 肺片显示云絮状影或弥漫性点状影，以肺炎不能完满解释 急性期查痰，寻找含铁血黄素巨噬细胞作为诊断依据 使用肺灌洗术以去除含铁血黄素颗粒，认为可以减轻肺纤维化的发生。,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,内生性异物 分泌物 血栓 干酪样物 塑形性支气管炎 外源性异物 植物性、动物性、化学性等,Clinical application of bronchoscopy,气道异物,支气管异物,病例二 支气管异物,外源性异物,内生性异物,支气管镜临床
16、应用,取出支气管异物。 （外源性）清除呼吸道异常分泌物。 （内生性）,Clinical application of bronchoscopy,塑形性支气管炎,1指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管,导致肺部分或全部通气功能障碍。因其内生性堵塞物堵塞支气管,取出时呈支气管塑型而得名。 2内生性堵塞物主要成分为粘液蛋白和纤维素混合。 3儿科危重症之一，主要见于2-12岁儿童。病因不明，主要与某些疾病如支气管哮喘、先天性心脏病以及呼吸道细菌、病毒、支原体感染有一定关系。,plastic bronchitis or bronchial cast,塑形性支气管炎,塑形性支气管炎,临床表现特点： 以发热、
17、咳嗽起病，初始症状一般不重，肺部听诊无湿罗音； 短时间内可出现严重的呼吸道梗阻，通气功能障碍，顽固性低氧血症，经气管插管常规通气模式和吸痰不能改善通气。 影像学改变无明显特异性，病人早期X线片常无明显异常，后期常有肺不张、肺气肿等变化。,plastic bronchitis or bronchial cast,塑形性支气管炎,诊断手段： 支气管镜检查：见气道内异物阻塞，可钳出串样胶冻样异物，放置于生理盐水中散开呈支气管树状塑型特征性诊断依据。 病理：以纤维素样坏死组织、粘蛋白及大量炎性细胞浸润为特征。 1型为炎症型，与呼吸道疾病有关，如哮喘、支气管炎等。病理检查见大量炎性细胞，特别是中性、嗜酸
18、性粒细胞浸润，主要是呼吸道梗阻引起的缺氧导致的病理生理改变。 2型为非细胞型，主要与先天性心脏病有关。病理组织学主要是粘液和纤维素，偶见单核细胞。,plastic bronchitis or bronchial cast,支气管镜临床应用,对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波 ，冷冻或高频电刀治疗。,Clinical application of bronchoscopy,支气管镜临床应用,经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。,Clinical application of bronchoscopy,小 结,支气管镜检查可以直观地反映儿童气道形态学变化。 经支气管镜的介入治疗在畅通气道，改善气道通气方面具有重要作用。,Thank You !,
