1、结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 西南医院全军消化病研究所 彭贵勇,要求与重点,了解：结核性腹膜炎的病因、病理分类; 掌握：结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、及其治疗原则和方法;重点：1、结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、及其治疗原则和方法;2、结核性腹膜炎的抗结核化学治疗应注意哪几点？,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。,结核性腹膜炎可见于任何年龄,以青壮年最多见，多数在40岁以下,但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多，男女比为1:1.8。,病因和发病机制 本病
2、由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。,感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的直接原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破,可引起急性弥漫性腹膜炎。,少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。,病 理,根据本病的病理解剖特点，可 分为渗出、粘连、干酪三型，以粘 连型为最多见，渗出型次之，干酪 型最少见。在本病发展的过程中,上 述二种或三种类型的病变往往并存， 称为混合型。,一、渗出型 腹膜
3、充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。,二、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。,大网膜也增厚变硬，绻缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。,三、干酪型 以干酪样坏死病变为主；肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊或浓性积液，干酪样坏死
4、的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。,小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。,临床表现 结核性腹膜炎的临床表现是多种多样的，可以归纳如下：,一、全身症状,结核病毒血症后期有营养不良,发热：热型以低热与中等热为 最多，约1/3患者有弛张 热，少数可呈稽留热。 盗汗,表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎；维生素A缺乏症等。,二、腹痛,性质：持续性隐痛或钝痛，或可 始终没有腹痛。部位：多位于脐周、下腹，有时 在全腹。偶可表现为急腹 症。,三、腹部扪诊,腹壁柔韧感 系腹膜遭受轻度刺激 或有馒性炎症的一种表现。腹部压痛,四、 腹水
5、 患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。,五、腹部肿块 常位于脐周。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。,六、其他,腹泻次数性状肝肿大脂肪肝肝结核,并发症,肠梗阻：发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急 性穿孔。肠瘘：一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。,实验室和其他检查,一、血象、红细胞沉降率与结核菌素试验,血象：部分患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多
6、正常或稍偏高，少数偏低。 红细胞沉降率：一般增快 结核菌素试验：强阳性阴性,二、腹水检查,B型超声显像检查：腹水外观：草黄色，少数为淡血色，偶见乳糜性比重：一般超过1016蛋白质含量：在30g/L以上白细胞计数：超出0.5X109/L细胞分类：以淋巴细胞为主,腹水培养 腹水浓缩找结核杆菌 腹水动物接种 聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR):检查结核杆菌 酶联免疫吸附试验(ELISA):检测抗结核抗体,三、X线检查,腹部X线平片检查胃肠X线钡餐检查:可发现肠粘连、 肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。腹部CT检查,四、腹腔镜检查 一般适用于有游 离腹水的患
7、者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结 节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据是：,青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹 痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌 培养结果明性；结核菌素皮肤试验强阳性；X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。,鉴别诊断,一、发热为主要表现者：,有稽留热的患者：和伤寒鉴别 有弛张热的患者：应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等加以鉴别,二、以腹水为主要表现者：,肝硬化腹水癌性腹
8、水缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰原性腹水等。,三、以腹痛为主要表现者,慢性腹痛：应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别急性腹痛：应和常见的急腹症加以鉴别。,四、以腹部肿块为主要表现者 部位 性状 剖腹探查,治 疗,本病的治疗关键在于坚持进 行早期、联合、适量、规则及全 程抗结核化学药物治疗，以达到 早日康复、避免复发与防止并发 症的目的。,一、抗结核化学药物治疗,应注意以下各点：,抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已产生耐药性
9、的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，以供决定用药的参考。肾上腺糖皮质激素：有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素进行短期治疗。,二、手术治疗手术适应证包括：,并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而末见好转者；肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而末见好转者；肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能使 闭合者；当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,预 防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。,小结,病因、病理、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则,思考题,结核性腹膜炎的分型？结核性腹膜炎的临床表现？结核性腹膜炎的腹水检查有什么特点？结核性腹膜炎的抗结核化学治疗应注意哪几点？,thanks for your cooperation,
