1、患者病情简介：,患者于2010年12月20日因外伤导致右侧膝关节损伤，即送往解放军总医院第一附属医院就诊，经MRI诊断为：右膝关节周围软组织挫伤；右膝关节退行性骨关节炎；右膝内侧半月板撕裂，外侧半月板损伤，前后十字韧带及内、外侧副韧带部分撕裂；右膝关节髌上囊及关节腔积液。即入院行相关手术治疗（具体手术方式不详）及石膏外固定。,2010年02月09日，患者为进一步康复治疗收入我科。 专科查体：持拐步态。右膝关节、足背肿胀，股四头肌萎缩，局部压痛（）,右膝ROM（关节活动度）:5,髋、踝ROM未见明显异常，膝关节上15cm处周径较左侧少4cm，浮髌试验（），抽屉试验、研磨试验不配合。膝关节疼痛VA
2、S评定极痛（100分）。左下肢未见异常。,入院时的主要功能障碍：1.右膝关节、足背肿胀；2.右侧膝ROM受限；3.右膝关节极痛；4.右股四头肌萎缩；,SET结合推拿成功治疗膝关节韧带损伤所致的关节屈曲受限,针对患者目前存在的功能障碍，康复治疗的近期目标如下：1.抬高患肢及向心性按摩，以消除水肿。2.鼓励患者做踝背伸、趾屈动作，并给予适当阻力，使股四头肌进行等长收缩，增加股四头肌肌力。3.待水肿逐渐消退，开始对膝关节进行持续牵拉，以增加膝关节的活动度。,早期功能障碍,在未牵引状态下，患者的被动关节活动度如图所示：,消除水肿训练,1、消水肿：如果渗出液不及时清除，将会机化造成组织的粘连、僵硬，水肿
3、必须尽快清除，否则将会出现恶性循环。治疗方法如下： 患者仰卧位，治疗师用悬吊绳将患者的右下肢吊起。 患者做足背伸、跖屈动作； 下肢等长训练。 作用：将关节间隙拉开； 建立踝泵，利于水肿消退。,2、向心性按摩作用：消除水肿。,消除水肿训练,正面,背面,扩大关节活动度训练,1、持续牵拉（关节松动术） 作用：拉大关节间隙，增加膝关节的ROM。,扩大关节活动度训练,2、撤除持续牵引后，治疗师仍需继续牵拉患腿，缓慢恢复原状。同时密切观察患者的神情，保证康复治疗在无痛或微痛的情况下顺利进行。,扩大关节活动度训练,3、背面持续性牵拉,A,B,C,D,扩大关节活动度训练,膝关节受力分析： A、用一条大宽带将大
4、腿固定； B、再用6kg沙袋借助一条小宽带在小腿施以向左的力用以加大膝关节间隙； C、用有吊带的5米黑绳于小腿远端近踝关节处施加向右上方的力，用以加大膝关节活动度； D、用有吊带的5米黑绳于小腿远端近踝关节处施加向右下方的力，用以加大膝关节活动度。 治疗量：第一次牵拉维持15分钟，休息5分钟，然后进行第二次再牵拉，同样是15分钟。每次治疗，第二次牵拉时的角度较之第一次明显增加。,扩大关节活动度训练,4、治疗师在最大关节角度时第四级关节松动术，如患者出现明显疼痛，角度必须减小，让患者放松一分钟，并加上牵拉绳的振动，缓解疼痛。在进行第二次关节松动，有时会听到清脆响声，病人感到特别舒服，往往比第一次
5、角度要大。,扩大关节活动度训练,5、 患者通过肌肉松弛治疗后，在持续牵张时，内外侧股四头肌疼痛明显减轻，有时只感牵拉。自诉腘绳肌僵硬，直腿抬高状态下点按弹拨，能明显感觉腘绳肌僵硬呈铁丝样，长期制动后失去弹性所致，像“顶门杠”妨碍了屈膝。治疗后，患者自诉舒服，关节活动度扩大1-2度。 思考：膝僵直股四头肌挛缩同时，腘绳肌也僵硬像“顶门杠”一样，妨碍了屈膝。,6、患者温热疗法后右侧卧位屈膝牵张股四头肌状态下弹拨点按股内侧肌；左侧卧位屈膝牵张股四头肌状态下弹拨点按股外侧肌；仰卧位屈髋伸膝和俯卧位伸膝状态下弹拨点按腘绳肌，再持续牵张。被动屈膝超过90度，主动屈膝接近90度。首次能完成跪立位动作，并且患
6、者疼痛不明显。,扩大关节活动度训练,1、在做第四级关节松动时，患者自诉股直肌处牵扯疼，考虑制动造成挛缩。温热疗法(蜡疗）后顺肌肉走行垂直弹拨，使肌肉松软，恢复其弹性，再行第四级关节松动，患者疼痛减轻，关节活动度扩大了。,疼痛治疗过程,疼痛治疗过程,2、 2011.04.12 患者今日俯卧位被动屈膝已达到92，股内侧肌止点处疼痛减轻，但是股直肌、股外侧肌止点处出现疼痛。松弛软组织：温热疗法（蜡疗），牵拉股内侧肌，痛处运用弹拨手法。 减重情况下进行神经肌肉本体感觉训练。 肌力训练，恢复肌力和弹性。第二天患者步行能力明显提高，不用扶双拐，步行时膝关节无疼痛，屈伸比较灵活。,疼痛治疗过程,3、 由于要
7、变天，患者自诉不舒服，腿部僵硬。 患者温热疗法后取右侧卧位屈膝牵张股四头肌状态下弹拨点按股内侧肌；左侧卧位屈膝牵张股四头肌状态下弹拨点按股外侧肌；仰卧位屈膝状态下弹拨点按股直肌和中间肌；屈髋伸膝和俯卧位伸膝状态下弹拨点按腘绳肌，再持续牵张。跪立时，自诉腓肠肌外侧头特别疼痛，不舒服，踝关节背屈时点按弹拨腓肠肌外侧头，第一次被动 屈膝超过95度，主动屈膝90度。并且患者疼痛不明显。,疼痛治疗过程,4、根据闸门控制学说，振动由感觉神经粗纤维传入脊髓后角可以关闭疼痛细纤维传入的闸门，从而抑制疼痛。因而利用SET里的振动技术缓解及治疗在训练过程中出现的疼痛。,肌力训练,利用SET对膝关节进行抗阻训练。,
8、1、2011.4.8 患者经过前期治疗，俯卧位被动屈膝以达到90，坐位超过90，并患者不是特别痛，水肿不明显。 思考：松弛肌肉训练特别重要，牵拉挛缩股内侧肌并配合点按弹拨，关节松动，效果比较好。,训练结果,2、2011.5.12 经过前期治疗，患者被动屈膝超过110并且患者疼痛不明显。 思考：温热疗法+肌肉松弛治疗+运用SET拉开膝关节面后持续牵张对膝关节屈曲受限伴严重疼痛者效果显著，值得推广。,训练结果,3、下蹲屈膝由1月前不足90到现在治疗后达到110。,训练结果,患者由于训练过程中有一段时间训练量比较大：过多得增加了等速肌力训练，患者膝关节又出现水肿并伴有疼痛、屈膝角度小于以前。嘱患者减
9、少等速肌力训练量，注意休息，直腿抬高做踝泵，尽快消肿，尽量减少膝关节产生粘连，防止反复。并且做好患者心理疏导，告诉患者以后要循序渐进，不要急躁。,训练注意事项,训练后的思考,1、SET悬吊治疗的六个优点： A、可以使治疗师的手解放出来； B、减轻负荷； C、治疗过程安全、放松； D、更容易将患者置于无痛体位； E、更容易维持患者于无痛体位； F、更容易控制身体节段的运动。,训练后的思考,2、利用SET悬吊技术可以更加方便地应用关节松动术。3、利用SET悬吊技术可以对挛缩的关节进行20-30分钟的持续牵张，更好地将弹性纤维变为塑性纤维，减少病情的反复。4、利用SET悬吊技术锻炼肌力亦有利于水肿的消退。,
