1、2018/10/15,1,营养与健康,2018/10/15,2,营养与健康,300-500g,400-500g,100-200g,25g,营 养 评 估,综合护理学教研室 汪蓉,2018/10/15,4,教学目标,了解危重患者的代谢特点熟悉营养评价指标、营养不良的类型和临床表现、营养支持的适应症掌握营养支持的输入途径和方法； 掌握营养支持的护理和并发症的防治。,第一部分 概述,2018/10/15,6,手术创伤后患者的代谢特点,1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂肪代谢4、静息能量消耗增加 5、胃肠道功能紊乱,肝糖原分解,胰岛素分泌减少或相对不足，空腹血糖。,蛋白质分解，尿氮排出量，机体出现负氮平衡
2、。,应激儿茶酚胺脂肪氧化利用率。饥饿时的主要能量来源 。,手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 。,2018/10/15,9,营养状况的评定,(二)人体测量指标,1、体重：简单、直接、可靠的营养评定指标。晨起空腹，排空大小便后测量。一般以实际体重占理想体重百分比。2、体质指数(BMI)：体重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18.523，18提示营养不良, 23为营养过剩。,男性理想体重(kg)（身高一80）0.7 女性理想体重(kg)（身高70）0.6,10%,2018/10/15,10,男性为11.313.7mm， 女性为14.91
3、8.1mm 标准值低10，提示营养不良,3、三头肌皮褶厚度(TSF)：4、上臂肌围(AMC)：,男性22.827.8 cm， 女性20.925.5 cm 标准值10，提示营养不良,上臂中点周长(cm)3.14TSF，用来评价体内蛋白质的储备情况,营养状况的评定,用来评价体内脂肪的储备情况,2018/10/15,11,(三)实验室指标,肌酐身高指数：判断体内骨骼肌含量。白蛋白：是常用的营养指标，正常值3545g/L, 20g/L为严重营养不良 。氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量血浆氨基酸谱：必需氨基酸、非必需氨基酸免疫指标:淋巴细胞总数：l.5109L常提示营养不良。任何单一指标评定人
4、体营养状况的方法都是局限的，要综合各项指标和临床检查才能判断。,营养状况的评定,2018/10/15,12,营养支持的适应症,近期体重下降迅速，超过正常体重的10%。 血浆清蛋白30g/L。 连续7天不能进食者。 具有营养不良风险或可能发生手术并发症者。 已明确为营养不良病人。,第二部分 营养支持方式,2018/10/15,14,营养支持,概念：是指在患者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,临床医师的共识：If the gut works, use it !,2018/10/15,15,一、肠外营养（PN）,定义：-是通过消化道以外的途径(主要是静脉
5、)为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的 。,2018/10/15,16,上海“无肠女”生存27年，刷新世界纪录,“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,2018/10/15,17,适应症,中、重度营养不良不能从胃肠道正常进食高分解代谢状态：严重烧伤和感染重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。放射性肠炎胃肠道功能障碍,2018/10/15,18,禁忌症,凝血功能障碍严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调休克，器官功能衰竭终末期患者的消化道功能正常，并可以充分利用,2018/10/15,19,1、葡萄糖：机体主要能量物质
6、。每日用量：4-5g/(kgd)（占总能量的5060），1g糖：4-8u 胰岛素。 2、脂肪乳剂：是肠外营养中重要的营养物质用量：l-2g/(kgd)（占总能量的20-30） 3、氨基酸：合成蛋白质的基质，是蛋白质最简单的结构 4、维生素：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的 营养物质。 5、微量元素,肠外营养制剂,2018/10/15,20,1、周围静脉途径：特点：适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：易引起静脉炎,2、中心静脉途径：特点：适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,输注途径,2018/10/15,2
7、1,护理评估,健康史：病人近期饮食情况、体液平衡情况生理状况：静脉通路情况、生命体征家属的费用承受能力,2018/10/15,22,护理措施:,1.一般护理：舒适体位、环境整洁2.加强常规监护；3.营养制剂输注护理合理控制输液速度，最好用输液泵；现配先用，勿加其它药物；合理安排顺序，不要添加药物；,2018/10/15,23,4.并发症及其防治,气胸 表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱处理：观察、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流 血管损伤：表现：出血或血肿形成处理：立即退针，并行局部压迫止血 胸导管损伤 表现：有清亮的淋巴液渗出处理：立即退针或拔除导管,(1)与静脉穿刺置管有关的主要并发症,
8、2018/10/15,24,空气栓塞（最严重） 预防：病人平卧位，屏气；及时、妥善连接输液管道；导管塞旋紧处理：立即置病人于,(1)与静脉穿刺置管有关的主要并发症,左侧卧位,2018/10/15,25,置针处肿胀明显、输液不畅病人感觉颈、胸部酸胀不适预防及处理：妥善固定导管每班交接导管长度一旦发现立即停止输液、拔管和作局部处理。,并发症及其防治,（2）导管移位,2018/10/15,26,密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。,并发症及其防治,（3）静脉炎,2018/10/15,27,导管性脓毒症原因：无菌操作技术
9、不严表现：突发性寒战、发热、甚至感染性休克处理： 停止输入 拔管，细菌培养 抗菌素穿刺部位感染：置管数天或数周后表现：红肿、热、痛预防：无菌操作，局部日常护理发热,(4)感染性并发症：,2018/10/15,28,导管的护理,无菌操作 定时更换贴膜和输液器 观察穿刺点周围皮肤 妥善固定,正确封管 及时拔管，正确按压,2018/10/15,29,高渗性非酮性昏迷：表现：血糖(40mmol/L)、尿量（1000ml/h) 脱水、电解质紊乱、NS功能受损、昏迷处理措施： 停用含糖溶液 低渗盐水(0.45)以250ml/h输入 输入胰岛素(1020U/h)，促葡萄糖 入细胞内，降血糖,(5)代谢性并发
10、症,2018/10/15,30,低血糖性休克 原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大 表现：心率，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克 处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液,高脂血症或脂肪超载综合征: 原因：脂肪输注过多、过快或利用脂肪降低时 处理：停止输入，20%脂肪乳250ml需输注4-5小时肝功能损害,(5)代谢性并发症,2018/10/15,31,肠外营养液的配制,环境和设备要求：专门配制间，在层流室或层流台上进行 操作检查输液袋，备其所用药物； 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中； 摇动直至充分混匀,混合后葡萄糖的最终浓度为10
11、%-20%。,2018/10/15,32,经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。,优点：,二、肠内营养（EN）,营养素的吸收利用更符合生理维护肠粘膜结构和屏障功能完整性给药方便、费用较低,临床医师的共识：If the gut works, use it !,2018/10/15,33,肠内营养,2018/10/15,34,肠内营养配方的种类,组件营养制剂,要素膳,匀浆制剂,以某种营养素为主的营养制剂蛋白质、脂肪、糖类,人工精制而成，营养全面，无需消化可直接被吸收。高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵。,系天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。价廉、方便、口感好。营养成份不完整。,2018/1
12、0/15,35,长期,胃管,十二指肠/ 空肠管,胃造口,胃造口十二 指肠/空肠,空肠造口,肠内营养输入途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 胃 管,造瘘管,2018/10/15,36,1、分次给予：2、连续输注：,每日46次，间隔23小时，每次量约为100300ml，于1020分钟内完成。,在24小时内持续输注，速度由20 ml 起逐渐增加，最大100125ml/h。,营养泵：精确控制输注速度和输 注量，可以控制营养液的温度。,肠内营养的输注方式,2018/10/15,37,肠内营养护理措施,半卧位，清理呼吸道,妥善固定；标识明显；定时冲洗，保持通畅,现配现用，避免污染、变质 药物要充分碾碎,每日
13、行口腔护理34次。,准备工作,关注生命体征及实验室检查。,一般护理,2018/10/15,38,经鼻腔置管的病人会用口呼吸，而且管饲时唾液分泌减少，导致口腔和舌头干燥。为了防止感染，应刷牙或用0.5%过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,注意口腔护理,2018/10/15,39,喂养过程中的观察,胃液观察胃管位置、胃液颜色、量、性质。 大便观察大便次数、颜色、性状、量。 肠道评估肠蠕动、肠鸣音。 皮肤观察鼻腔、口腔、造瘘口等。,2018/10/15,40,误吸为最严重和最致命的并发症,胃肠道症状,肠道感染,并发症的防治,误吸,预防为主！
14、,急性腹膜炎,2018/10/15,41,病例分析,王某，男，78岁，意识清醒，平卧位。在鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促、口吐泡沫样痰，自诉心悸。查体：口唇发绀，P124次/分，R32次/分，听诊双肺闻及较明显的湿啰音。请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？,2018/10/15,42,重症病人长合并代谢紊乱与营养不良，需要给与营养支持重症病人的营养支持应该尽早开始任何原因导致胃肠道功能不能使用或应用不足，应考虑肠外营养一旦病人的胃肠道可以安全使用时，要逐步向肠内营养和口服饮食过度。,小 结,2018/10/15,43,谢谢,2018/10/15,44,准确记录2
15、4h出入量监测血糖/血生化值、血清电解质浓度。肠外营养开始后3天内每天1次，以后每3天一次 。体温：4-6次/天监测监测体重： 前2周每天测一次，以后每周测一次,定期监测患者营养指标,2018/10/15,45,喂养管的护理,固定,标识,冲洗：每次输注后或每输注h用050ml清水冲洗。,2018/10/15,46,碾碎,溶解,注入,营养液,现配现用 38-40 从低浓度开始 缓慢注入,残留量150ml，延迟或暂停输注！,2018/10/15,47,误吸致吸入性肺炎,表现为呼吸、心率突然，呛咳，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿。常见人群：年老体弱、昏迷、胃潴留、经鼻胃管喂养的病人。,2018/10/15,48,药物的使用,吸引或纤支镜下吸引,清除口鼻、胃内容物,将头偏向一侧,必要时机械通气,误吸的处理,表现为呼吸、心率突然，呛咳，常见人群：年老体弱、昏迷、 胃潴留、经鼻胃管喂养的病人。,2018/10/15,49,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻常见原因：营养液的输注速度过快或温度过低营养液的浓度过高营养液的渗透压过高营养液污染部分伴同药物副作用,最常见并发症，故匀速、缓慢输入,胃肠道并发症,
