1、急性喉阻塞与气管切开术 Acute laryngeal obstruction & Tracheotomy,葛荣明 Prof.GE Rongming MD. Dept.of Otolaryngology Head & Neck Surgery Tongji Hospital, Tongji University,Shanghai 200065 Tel.:13501907710 Email:,Sep.3, 2011,临床工作常碰到的问题,气切的目的是什么？ What 明确目的 什么情况下需要做气切？ Who 手术指证 什么时候做气切最合适？ When 掌握时机 气切时出现问题如何解决？ How
2、胸有成竹 气切如何做更优化、更安全？Why 经验分享,概 念 喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄, 致使喉部生理机能发生障碍。 病 因 1.炎症 2.外伤 3.异物 4.肿瘤 5.畸形(如软骨软化、喉蹼) 6.麻痹,吸气性呼吸困难,为什么小儿易发生喉阻塞？,1、喉位置高。以环骨为标志:3个月婴儿=C4水平,6岁=C5以下,青春期达C6水平 2、喉软骨尚未钙化,较成人为软 3、喉黏膜下组织疏松,淋巴丰富,易发生炎症肿胀,随年龄增加,淋巴逐渐减少 4、喉腔,声门较狭小,轻度炎症或水肿时,易导致呼吸困难 5、会厌卷曲,如形,间接喉镜不易窥视 6、声带短68mm,成年女性1520mm,成年男性2025m
3、m,症 状 1.吸气性呼吸困难 出现三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下) 2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶 3.喘鸣 吸气性喘鸣 4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严重者出现心衰吸气性呼吸困难分度0 活动后出现呼吸困难0 安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹0 三凹症明显,烦躁不安,发绀0 三凹症加重,出现青紫或昏迷,极度乏氧,诊 断 病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重呼吸困难者,立即作相应抢救。 治 疗 原 则: 迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(异物等) 3.对症治疗 4.严格气管切开指征,掌握手术时机,三种呼吸困难的鉴
4、别诊断要点吸 气 性 呼 气 性 混 合 性 病 因 喉的阻塞性 小支气管阻塞 气管中下段或上,疾病(炎症, 性疾病(支气管 下呼吸道同时有肿瘤,异物） 哮喘,肺气肿） 阻塞性疾病 呼吸深度 吸气变强,延 呼气变强,延长 呼，吸均变强 与频率 长,频率不变 吸气亦强 三凹症 明显 无 可有 呼吸伴发声 吸气性喉鸣 呼气性喘鸣 无 检 查 咽喉有阻塞性 肺充气过多 可闻及哮鸣声病变,肺充气,治 疗 足量广谱抗生素+皮质类固醇激素 吸氧 雾化吸入（肾上腺素、林可霉素、地米、糜蛋白酶、5%碳酸氢钠） 禁用吗啡类药,不用阿托品 随时准备行气管切开术,气管切开术(Tracheotomy)适应征预防性 1
5、.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病 2.昏迷:严重颅脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞 3.各类中毒引起的喉痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等,治疗性 1. 咽喉阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 2. 喉阻塞(度或以上) 3. 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 4.
6、下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,减少无效腔。,为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解?,下呼吸道分泌物潴留肺换气不良 抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 变肺换气情况缺O2与CO2积存 分泌物增加颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高肺水肿,充血,手术时机选择 1、。吸气性呼吸困难有必然向度进展,立即切 2、幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早切 3、与家属谈话须理解同意并签字后,才能切 4、最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套,方可切,弧形切开气管环,环甲膜切开（紧急气管切开径路）,手术操作方法和注意事项 1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位 2
7、.切口 横切口 环状软骨下3cm,切口长45cm,分离颈阔筋膜,带状肌,找白线,推送甲状腺 纵切口 用左拇、中指固定喉,食指按甲状软骨上切迹定中线,自环状软骨下切至胸骨上切迹,内外一致地分离,暴露视野充分,注意甲状腺峡部 3.分离牵拉带状肌时要 a保持正中 b拉钩两侧力量均衡 c随时触摸 4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,以免发生纵膈气肿及气胸 5.用尖刀弧形切开气管第3、4环,牵开,吸引,放置套管,填塞术腔,固定套管,缝合切口,术后处置 1.体位(仰卧),室内保持一定温度,湿度 2.专人护理,备急救设备,以防脱落 3.每天清洁套管内管,套管口覆盖湿纱布 4.拔管前须试堵管48H 手术并
8、发症 1.皮下气肿 发生率达25%,一周内可吸收 2.纵膈气肿 危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧 3.急性肺气肿 由于肺毛细血管渗透力压改变-血清渗出所致,4.呼吸停止 由于呼吸困难,CO2升高, CO2下降-血中CO2浓度升高-刺激呼 吸中枢-继续高-抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器 受缺CO2刺激来调节。一旦气管切开,血CO2含量增加,颈动脉体 刺激消失, CO2对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。 5.脱管 原因: a固定松动 b剧烈咳嗽 c自行拔出 6.喉狭窄 切开位置过高,或损伤环状软骨。 7.大出血 a甲状腺出血 b手术损伤 c剧烈咳嗽,挣扎 8.气、食管瘘如瘘小,可用
9、碘仿纱条填,禁食,鼻饲 9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染 10.拔管困难 主要是喉狭窄,注意事项 1如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管 2选用合适的套管,术前检查套管,气囊 3术中窒息应行 *紧急气管切开*环甲膜切开*环甲膜穿刺 套管选用1-5个月 44.0mm 6月1岁 4.54.5 2岁 55.535岁 66.0 612岁 76.5 1318岁 87.0 成年女性 97.5 成年男性 108.0,气管切开术后护理规范1.半卧或平卧位,去枕使颈部舒展,并应经常变换体位,以减少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管。 2.病人术后丧失讲话能力,需由专人
10、守护,了解病人需求。 3.术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。 4.室内保持温暖,清洁,湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化,用林可霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内,以稀释分泌物,防止气管内结痂造成阻塞。 5.保持呼吸道通畅:按时冲洗,消毒内管。拔内管时,固定外管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽.,6.观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能.应及时报告医生,予以处理。 7.伤口敷料要清洁,干燥,如浸血或分泌物浸透,应更换。 8.经常检查套管固定带松紧,过松易脱落,过紧会影响血运。 9.拔管前试堵管,观察呼吸情况,2448小时后拔管,再观察2天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料,不需缝合。 10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。,复习思考,为什么小儿易发生喉阻塞？ 如何鉴别呼吸困难性质？ 如何判断吸气性呼吸困难程度？ 为什么下呼吸道分泌物潴留,需气切排解? 如何把握手术时机？ 气切的手术适应症？ 气切术中需要注意的事项？ 常见的气切手术并发症和处理方法？,Thank you for your attention!,
