1、病毒性脑炎,山东大学齐鲁医院 儿科,病毒性脑炎,概念 概述 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗,病毒性脑炎,概念:病毒性脑炎是因病毒感染而引起的脑实质炎症。 当病毒进入人体后，首先进入血液，引起病毒血症，随后可侵入全身器官或中枢神经系统； 亦可由病毒直接侵犯中枢神经系统。 发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。当炎症波及脑膜时，则称为病毒性脑膜脑炎,概述,农村高于城市 无季节性 男、女比1：1.4 青壮年、学龄前、学龄期多见,病因,85%-95%病毒性脑膜脑炎由肠道病毒引起。包括；脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等。虫媒病毒也是常见的病原体，但
2、腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。 肠道病毒主要经粪口途径传播，少数通过呼吸道传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道病毒上有与肠道病毒结合的受体，病毒经肠道入血，产生毒血症，再经血液进入中枢神经系统。,分类,以节虫动物为媒介的病毒性脑炎 不经节虫动物传播的病毒性脑炎 其他脑炎,以节虫动物为媒介的病毒性脑炎,蚊媒病毒性脑炎甲组蚊媒病毒性脑炎西方马脑炎、东方马脑炎、委内瑞拉马脑炎、辛德贝斯病毒脑炎、西门里克森林病毒脑炎、吉肯尼亚病毒脑炎乙组蚊媒病毒性脑炎 圣路易脑炎、流行性乙型脑炎、莫莱希谷脑炎、雪鞋兔病毒脑炎 经蜱传播性森林脑炎,不经节虫动物传播的病毒
3、性脑炎,肠道病毒所致的病毒性脑炎包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒 、肠道病毒-71、疱疹病毒性脑炎（单纯疱疹及带状疱疹）、腮腺炎病毒性脑炎、流行感冒性脑炎、淋巴脉络膜从脑膜炎以及狂犬病毒脑炎、巨细胞包涵体脑炎、腺病毒脑炎。 慢性病毒感染 麻疹引起的亚急性硬化性全脑炎和乳头多瘤空泡病毒引起的慢性进行性多灶性脑白质炎，此类慢性病毒感染以长潜伏期，进行性病程为特点，往往有免疫缺陷。 脑心肌炎病毒感染人后，可发生麻痹及脑脊液细胞数增加。HIV也可引起中枢神经系统感染。,其他,可能是病毒引起的脑炎如昏睡性脑炎（又称甲型脑炎），多发性硬化 感染后脑炎 如某些病毒感染所致的急性传染病，可在病程
4、过程中出现继发性弥漫性脑及脊髓脱髓鞘性为主的脑炎又称变态反应性脑炎、继发性脑炎或脱髓鞘性脑炎如麻疹、风疹等 接种后脑炎 如接种狂犬病疫苗,临床分型,弥漫型 弥漫性脑膜脑炎，可有大片软化灶，脑室变窄或消失。常有轻微的全身不适，很快出现昏迷、惊厥、可有发热。病程多在1-2周。 脑干型主要病变分布在中脑、脑桥、延脑，由于脑水肿造成脑干体积增大及质软。常以面神经瘫痪、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力等为首发症状。还可有动眼神经麻痹、假性球麻痹等。脑脊液压力常在正常范围内。 假肿瘤型 在广泛脑膜脑炎的基础上，在脑组织内形成肿块样局灶性病变。常有头痛、呕吐、肢体活动差、瘫痪、失语或精神症状为主要表现。可出现
5、局灶性神经症状，很快出现颅内压升高。,临床表现,共有症状 原发病症状 如腮腺炎 继发性脑炎症状 脑炎症状 轻重不一，主要表现为神经精神方面的异常。神经异常的表现多有发热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等，重者则大脑、丘脑下部、底节、脑干、小脑和脊髓的症状都可能有异常表现。精神异常表现为兴奋多语、烦躁、哭笑无常、失眠、行为异常、幻觉、幻想，或表情淡漠、缄默不语、活动减少、不吃、定向力差、记忆力减退、大小便失禁等,(一)前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 (二)神经精神症状 1.意识障碍 轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。
6、2.颅内压增高 头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 3.抽搐 可以为局限性、全身性或为持续状态。 4.运动功能障碍 根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 5.精神障碍 如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。 (三)伴随症状 病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。如埃可及柯萨奇病毒感染时常出现细小的麻疹样皮疹或同时有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎时腮腺肿大(亦可在腮腺肿大之前先有脑炎)。单纯疱疹病毒感
7、染时口唇周围出现疱疹。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数留有癫痫、视力、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症。,诊断,病史 症状和体征 脑脊液检查 CT、MRI 脑电图,诊断依据,1.起病急、常有病毒感染史。2.出现发热、头痛、嗜睡、昏迷、惊厥以及进行性加重的神经精神症状。3.脑脊液的变化：外观清亮，白细胞数轻度升高(可在3050010的6次方/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。4.脑脊液分离到病毒可确诊。5.血清中和试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍 以上。 6.血清补体结合试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。7
8、.血凝抑制试验，恢复期的滴定度较急性期高出或低于4倍以上。8.免疫荧光抗体检查阳性。 9.脑电图示不同程度弥漫性或局限性慢波。,治疗,一 加强护理 病程中应加强护理，防止褥疮发生。要供给一定的水分、营养及电解质。对出现精神症状的病儿要防止发生意外。观察是否出现脑疝的先兆。 二 抗病毒治疗 虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以下药物可以使用：碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。 三 对症处理 1.退热、止痉 高热可以引起抽痉。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可预防或控制抽搐。 2.减轻脑水肿 20%甘露醇。亦可用
9、氢化可的松或地塞米松。 四 其他 其他系统受累时，如心肌炎、肺炎等应及时处理。病后遗留的后遗症可采用针灸、推拿、药物及训练等方法治疗。,预后,与病变的范围和病情的轻重有关 病变局限且未侵犯生命中枢时，病情较轻时，预后好 昏迷持续时间长或频繁惊厥，预后差。多有神经、精神后遗症。 某些病毒所致的脑炎预后差，如西方马脑炎常有后遗症，年龄越小越重。5岁以下的东方马脑炎患儿多有后遗症。表现为精神迟钝、抽搐、瘫痪。 麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎病死率均高 单纯疱疹性脑炎病死率在30%，约半数存活留有后遗症。 单纯疱疹、巨细胞包涵体、风疹等可造成先天性感染预后较后天感染差。 狂犬病毒脑炎病死率100% 淋巴
10、脉络膜从脑膜炎、传染性单核细胞增多症引起的脑炎、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒、腮腺炎病毒性脑炎预后好,疗效评价,1.治愈： (1)临床症状、体征消失，体温正常。 (2)脑脊液正常。 2.好转： (1)临床症状、体征接近消失或好转。 (2)脑脊液接近正常或好转。 3.未愈： (1)临床症状、体征无改善，体温不正常。 (2)脑脊液不正常。,散发性脑炎,散发性脑炎,概述 病因 临床表现 临床分型 辅助检查 治疗,散发性脑炎概述,散发性脑炎又名散发性病毒脑炎、非特异性脑炎及非典型性脑炎等。 它是神经系统常见的综合征之一 主要包括散发的、病原一时不明的病毒性脑炎和感染后变态反应性脱髓鞘性脑病等两类疾病，但
11、临床上难以区分。,散发性脑炎病因,病原 ECHO病毒、单纯疱疹病毒和腺病毒 脱髓鞘性脑病可能是病毒感染损害了患者的免疫机能，从而导致脑的变态反应脱髓鞘改变，与急性播散性脑脊髓炎的发病机理大致相同,临床表现,前驱症状，如起病前数天感头痛、疲劳、纳差、呕吐、睡眠障碍或精神活动减退等。 急性或亚急性起病 常见的首发症状有精神障碍、瘫痪、头痛、发热、意识障碍、恶心呕吐及癫痫性抽搐等,临床分型,一、精神障碍型： 以情感障碍(情感不稳、淡漠、抑郁、欣快、恐惧)、智能障碍(理解、记忆、计算、判断 、联想等能力减退)、思维障碍(缄默、多言、言语零乱及妄想)、行为障碍(动作减少、动作增多、冲动、木僵状态)等常见
12、。精神障碍多与意识障碍(谵妄、错乱、意识模糊)并存。根据患者的主要精神症状可分为类紧张综合征、类精神分裂症、类痴呆综合征等亚型。在疾病的进展期中，精神障碍的表现常有变化，如从精神运动兴奋转为精神运动抑制。一般在病程中均可检出神经系统体征，如偏瘫、阳性锥体束征等。实验室检查，如脑脊液、脑电图、诱发电位、头颅CT及MRI等常有一定改变，可与非器质性的精神病如情感性精神病、精神分裂症等鉴别。,二、昏迷型： 起病后迅速出现严重意识障碍，如不同程度的昏迷或特殊的意识障碍。 两侧大脑半球损害者，表现为去皮质状态和睁眼昏迷； 上脑干受损时出现去大脑强直； 基底节受损进可出现震颤、舞蹈样作等锥体外系不自主运动
13、； 锥体束受损时出现偏瘫或双侧偏瘫。 患者可因昏迷而并发肺炎，尿路感染等。昏迷持续时间不等，在意识障碍好转的过程中可出现精神异常。清醒后可残留一定的神经精神后遗症。,三、类脑瘤型： 主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、瘫痪、部分性运动性癫痫发作等，常伴不同程度的意识障碍。这些虽然拟似颅内占位病变的症状，但起病急，病情迅速加重，从起病至症状顶点短者仅数小时，多数均在一个月内；颅内压急剧增高，部分患者可迅速出现颅内压增高危象；头颅CT 和MRI检查均可见弥散性脑水肿和脑软化区等，均有助与脑瘤鉴别，但确诊有时需依赖开颅探查或立体定向钻孔穿刺进行脑组织活检。,四、癫痫型： 患者病前无癫痫史。常见的发作类
14、型有全身性强直阵挛发作及其连续状态，部分性运动发作、复合性部分性发作或混合性发作。本型患者起病后均以癫痫发作为主要症状，有些患者在癫痫发作前可有发热、头痛、头昏、呕吐、主动活动减少等前驱症状，随后出现弥散性异常，脑脊液检查轻度异常或正常，CT及MRI可见弥散性脑水肿，单个或多个灶性病变等，为症状性癫痫的诊断提供了依据；散发性脑炎的其它表现有助本病的临床诊断。,五、局限性： 以偏瘫、单瘫、交叉性瘫、四肢瘫、运动性共济失调、锥体外系不自主运动、颅神经损害为主要临床表现，表明病变位于大脑的某一局部，或位于小脑或脑干。根据起病缓急、疾病发展过程、脑脊液检查、CT或MRI以及对试验治疗的反应与脑血管病、
15、脑瘤、多发性硬化症鉴别。,辅助检查,血液：周围血象的白细胞总数正常或轻度增高。白细胞分类正常或嗜中性粒细胞百分率称高于正常。 血沉正常或加快。,脑脊液： 病毒性脑炎样改变：白细胞数增加，早期为嗜中性粒细胞明显增高，1数天后淋巴细胞占优势，还可见浆细胞和淋巴细胞样细胞。蛋白质正常或轻度增高。脱髓鞘性脑病样改变：白细胞数正常或稍增加，分类可见淋巴细胞百分率升高，还可见大淋巴细胞、淋巴细胞样细胞，浆细胞及激活型单核细胞，嗜中性粒细胞少见。蛋白质多为正常。 以上两种病变其脑脊液改变是相对的，不能为病毒性脑炎或脱髓鞘性脑病提供确诊依据,病原学检查：脑脊液或脑组织(包括开颅探查或钻孔穿刺的脑组织活检和尸检
16、)病毒培养和分离、血清学检查等对病毒性脑炎有确诊意义，但病毒分离需时较长，对临床诊治帮助往往不大。,脑电图检查：多数患者均有脑电图异常，但其改变无特异性。常见的改变为弥散性异常及弥散性异常背景上的局灶性活动。病程中动态性脑电图观察有助于判断病情的发展和预后。一般随着病情的发展，脑电图改变也加重；病情改善时，脑电图也随之好转，对于诊为精神病的散发性脑炎，脑电图的改变，有一定的鉴别诊断意义。,放射学检查：常规头颅放射学检查对散发性脑炎的诊断无重要价值。头颅CT有时可见大脑半球多个散在的软化灶，对排除占位性病变有一定意义。,治疗,治疗原则为抗炎和抗变态反应，防治脑水肿，改善神经代谢和缺血缺氧状态。
17、肾上腺皮质激素：一般用地塞米松1020mg/d、静脉滴注，症状改善后可逐渐减量，710次后可改为0.751.5g、3/d，口服，或强的松30mg，1/d，口服，皮质激素类药物不宜过早停用，以减免后遗症。 硫唑嘌呤：成人一般剂量为2.5mg/kg，分三次服用，也可与皮质激素合用。用药期内应观察血象，如红细胞、白细胞、血小板下降至正常水平以下，应及时停用，并予对症处理。 干扰素：一般成人用-干扰素300500万国际单位/d，肌注，可连续用3-4周。副作用如头痛、口干、手足麻木或疼痛、粒细胞减少等，常见于两周之后。如出现嗜睡、癫痫发作，应及时停药。对症治疗：如用速尿、甘露醇降低颅内压。用胞二磷胆碱、
18、维生素B6、维生素E、脑复康、泛酸等改善脑代谢，对有癫痫发作的患者应用抗癫痫药，对精神运动兴奋的患者可合用精神安定性药物等。,单纯疱疹病毒性脑炎,概述,单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是单纯疱疹病毒（ HSV1）引起的脑实质急性感染性病变。 最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎 。 单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。 国外本病发病率为0.41/10万，占所有病毒性脑炎的20%-68%，国内尚无流行病学资料。 HSV2造成生殖系疾病和新生儿脑炎。 单纯疱疹病毒感染传染途径是人群间的密切接触，发病无明显地区性和
19、季节性。男女发病率无差异，生活贫困地区发病率较高。 本病可发生于任何年龄，10岁以下和2030岁之间有两个发病高峰。,25的病人有口唇单纯疱疹病史。 常急性起病，前驱期持续约一至数天，亦可历时两周，表现为发热、乏力、头痛、肌痛、恶心呕吐及上呼吸道感染症状，亦可有轻度行为、精神或性格改变。继之，出现神经症状，轻者仅呈轻度脑膜炎表现，病人有头痛、发热、脑膜刺激征。严重者常出现高热、头痛、呕吐、烦躁不安，继之精神错乱，时间、空间定向障碍，近事遗忘，幻觉，欣快和虚构症，这可能与颞叶和边缘系统受损有关。稍后可有局限性或全身性抽搐发作，意识障碍渐加重，最后昏迷。 临床体征有颈强直、失语、眼同向偏斜、瞳孔不
20、等、偏盲、偏瘫、肌张力增高，反射改变和病理征出现。可出现脑神经功能障碍，如眼联合运动障碍、展神经麻痹等。部分病例在疾病早期即呈去大脑强直姿势，最后由于脑实质坏死、水肿造成脑疝而死亡。,新生儿单纯疱疹病毒感染，约80由单纯疱疹型病毒所致。 从分娩过程中经产道感染或胎儿期经产道上行性感染。 分娩过程中感染的潜伏期为421天。 常见受损部位是皮肤、肝脏、肺、脑等。 神经方面表现为难喂养、激惹、嗜睡、局限性或全身性癫痫发作、囟门隆起、角弓反张、瘫痪、去大脑强直、昏迷，病死率高 胎儿早期的感染常造成畸形，如头小畸形、小眼球、颅内钙化等。,病因和发病机制,HSV-1是一无处不存的病原菌，90%以上的成人血
21、清学检查都呈阳性，其中绝大多数都有隐匿性神经节潜伏感染。1/4成人复发性唇疱疹是因潜伏的病毒再活化感染所致。 HSV1病毒经呼吸道和唾液接触传染。 原发感染常发生在儿童和青少年期，可无临床症状，或只表现为口腔炎，咽炎和呼吸道感染症状。15岁人群中HVS-1抗体阳性占50%，而成人中，50%90%的人抗体呈阳性。 HSV1脑炎虽能发生在任何年龄组，但50%以上的患者是20岁以上的成年人，感染多呈由于内源性病毒再活化所致，而不是原发感染。病毒再活化后造成神经系感染的机会很小。 当原发感染后，病毒在三叉神经节潜伏下来，数年以后，非特殊性刺激可触发病毒再活化，但多数情况病毒是沿三叉神经周围感觉支，达到
22、其支配的皮肤出现感染病变，表现为唇疱疹。HSV脑炎时，是再活化的病毒取道三叉神经中枢支逆行向内到达邻近的脑基底部的脑膜，所以造成的脑炎局限于颞叶和额叶的眶部。 血清学检查证实HSV-1脑炎中只25%病例是由原发感染所造成。原发感染造成的HSV脑炎是病毒取道嗅球首先到额叶眶部，而后再播散累及颞叶。,临床表现,多为突然起病，发热及头痛是最常见的早期症状 任何年龄均可发病，多见于40岁以上成年人发病（约占2/3）。发病无季节性，原发感染潜伏期为2-21天，平均为6天。前驱期表现头痛、头晕、肌痛、恶心、呕吐，以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。 多为急性起病。约1/4有口唇疱疹史。体温可达40。病
23、程可达数日到1-2月。 多为突然起病，发热（可达40）及头痛是最常见的早期症状，其次为意识障碍如意识模糊、嗜睡、谵妄及精神错乱等，严重者可出现昏迷。病程为数日至1个月。唇疱疹只见于极少数HSV1型脑炎病例，更多见于其他发烧疾病无诊断价值，唇疱疹的出现反而影响血清学检查的价值。过去患唇疱疹的历史同样对诊断无助，因为其发生率和不患脑炎的人群相同。 常见精神症状，如呆滞、迟钝、言语及动作减少，或激动不安、语言不连贯、定向障碍，以及幻觉、错觉、妄想、记忆障碍、怪异行为和人格改变（如孤僻或易激惹）等，常因精神症状突出而误入精神病院。 也可发生突出的局灶性神经损害症状，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、眼
24、球偏斜、眼睑下垂、瞳孔不等、不自主运动和共济失调等，部分患者可早期出现去皮质或去大脑强直状态，常有全身性或局部性癫痫发作，以及脑膜刺激征、颅内高压症，发生严重的炎症性脑水肿，并可引起脑疝。随着病情的恶化，可因脑疝及肺炎、电解质紊乱等合并症而导致死亡，病程数日至1个月，少数病例可迁延数月，呈亚急性或慢性病程。,临床分期,前驱期 即感染单纯疱疹病毒后的全身症状期，此期时间一般不超过2周，表现为发热、肌痛、乏力、腹泻和上呼吸道感染症状。此期发热在39左右或更高，使用退热药无明显效果。一部分病例可有疱疹，见于口唇、面颊或其他部位的皮肤黏膜移行处。 中枢神经功能障碍期 继前驱期后进入脑功能障碍期，其表现
25、多种多样。常见的临床表现为：精神症状：由于病毒通过三叉神经、嗅神经入脑，从而选择性侵入颞叶、额叶、边缘系统，故在严重意识障碍前多有人格改变、行为异常、幻觉等精神症状以及失语；脑膜刺激症状：约占成人本病的86，小儿病例约为50；全脑症状及局灶性症状体征：大部分病例有意识障碍，其次为抽搐发作、偏瘫、视野改变等；急性颅内高压症：少数人脑实质出血坏死发展迅速，可表现为显著的颅内高压症。 后遗症期 本病的病死率为70以上，存活的病人有半数以上有持久而且明显的后遗症。后遗症以健忘、KloverBucy综合征、人格改变及癫痫多见,诊断要点,1. 病史及临床表现：急性或亚急性起病，发烧、头痛、脑膜刺激征，并有
26、意识障碍和局限性神经系功能障碍等急性病毒性脑炎综合征；若再出现幻觉，记忆障碍，行为和人格改变等颞叶和额叶眶部受累症状的临床表现应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。,2. 实验室检查 (1) 脑脊液常规：压力增高，CSF淋巴细胞增多，可达10500106/l（通常200106/l），呈淋巴样细胞反应，少数病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞，偶见数以千计红细胞（106/L）或黄变症，提示有出血性病变。蛋白多增高，通常100mg/dl，糖及氯化物正常。 （2） 脑脊液免疫学检查：对诊断颇有意义，包括：ELISA法检测HSV抗原；检测HSV特异性lgM、lgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈
27、4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。 （3） 病原学检查：聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液HSV抗原具有诊断价值。,3. 脑电图检查 发病1周内可出现异常，异常率约为80%。常见的脑电图表现为弥散性慢波和颞区癫痫样异常电活动。另外可见周期性单侧癫痫样释放（periodic lateralizing epleptiform discharges，PLED），其典型表现是间隔12秒在局限慢波或波幅低的背景下，周期出现的局限性癫痫样电活动。PLED不是HSV-1脑炎的独特性表现，它只不过是急性破坏性脑病变的脑部电生理表现之一，PLED也见于中风，脑脓肿和脑瘤患者，以及任何
28、伴有癫痫发作，神智障碍和局限性神经系体征的其他疾病，无定性价值 摘自： 医 学教 育网 。PLED也可见于双侧。PLED多并发有癫痫发作（80%85%的患者），但双侧PLED患者的癫痫发作的发生率只有30%。无PLED亦不能排除HSV脑炎。,神经影像学检查,（1） CT检查：发病1周内多正常，其后约90%以上的病人可见局灶性低密度灶，多见于颞叶皮质区，可有占位效应及线性增强。 （2） MRI检查：48小时后即可显示T1加权像轻度低信号、T2加权像高信号，出血时T1及T2均可见高低混合信号、并有脑水肿及占位效应。病变多累及颞叶内侧和额叶的眶部，脑岛也可累及，但基底节不受累；极少数病历病损局限于颞
29、叶，表现为多灶性低密度病变。虽然出血是HSV脑炎的特征，但影响学上并不常见。造影剂增强CT可见脑回样线增强影像，特别见于疾病的第一周末。,脑组织活检,光镜下可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突胶质细胞核内的多数Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒，晚期病例可能找不到包涵体。还可用脑组织标本作PCR、原位杂交等病毒核酸检查或进行病毒分离和培养。,诊断原则,综合临床症状体征、脑脊液、脑电图及神经影像学等特征表现，排除其他急性脑炎和脑病后，临床上一般能较早的做出可能性诊断，而开始治疗。 脑活检比任何其他诊断手段敏感，精确，同时对其他性质的脑炎或脑病也能作出确诊，但
30、目前在我国脑活检作为常规检查手段尚不现实。单靠临床表现和脑脊液异常所见，或单靠脑电图或影像学检查表现所见是不能做出诊断的。确诊要靠从脑脊液或脑活检组织标本分离出病毒或抗原强度增高。脑脊液分离出病毒的机率极小。多聚酶连反应（polymerase chain reaction ）扩增能从脑脊液或脑标本中快速和敏感的检测出病毒特有的DNA，有助于早期诊断。 血清检查抗体滴度增高对诊断无任何价值，因患者多有反复唇疱疹或无症状感染，其抗体滴度皆可增高；在非单纯疱疹脑炎患者，其抗疱疹病毒抗体血清滴度竟可增高四倍。脑脊液分离病毒罕有成功者。而脑脊液抗体滴度增高只对回顾性诊断研究有用，因其滴度增高太晚无助于早
31、期治疗。HSV-1在其他发热性神经系疾病常被活化，所以在非疱疹性脑炎或脑膜炎患者常产生假阳性血清学反应。,诊断,口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异常、癫痫发作或意识障碍和早期局灶神经系统损害体征。 脑脊液细胞数增多或出现红细胞，糖氯化物正常 脑电图示弥漫性异常，以颞、额区为主 CT、MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 病毒分离、PCR监测、急性期或恢复期脑脊液抗体滴度等可作出病原学检测 特异性抗病毒治疗有效,鉴别诊断,其他病毒性脑炎，感染后脑炎，细菌性，结核性，霉菌和寄生虫的颅内感染；以及新生物，包括原发和转移性肿瘤；硬膜下血肿；以及红斑狼疮，肾上腺白质营养不良，脑血管疾病，中毒性脑病，
32、亚急性硬化性全脑炎和Reye综合征。,鉴别诊断,脑脓肿,鉴别诊断,带状疱疹性脑炎：主要侵犯和潜伏在脊神经后根脊神经节神经元或脑神经感觉神经元内，极少侵犯中枢神经系统，本病是病毒感染后变态反应性脑损伤，出现意识模糊或局灶性神经损伤征。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、CT无出血性脑坏死、血清及脑脊液中可查出病原可诊断。,鉴别诊断,肠道病毒性脑炎：主要引起病毒性脑膜炎，也可引起病毒性脑炎。多见于夏秋季，流行性或散发性。出现发热、意识障碍或癫痫发作、肢体瘫痪等。病变初期胃肠道症状PCR可检出病毒DNA,鉴别诊断,巨细胞病毒性脑炎：临床少见，多见于免疫缺陷如AIDS或长期应用免疫抑制剂患者，亚
33、急性或慢性病程，出现意识模糊或记忆力减退、情感障碍、头痛等症状体征，约25%病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常，体液中查到典型的巨细胞。PCR可检出脑脊液病毒DNA,鉴别诊断,急性脑脊髓膜炎：在感染活疫苗接种后急性起病，出现脑实质、脑膜、脑干、小脑、脊髓等损害症状体征。重症病人可出现意识障碍和精神障碍。而HSE引起精神症状突出，智能障碍明显，口唇疱疹史、颞叶局灶性出血性脑软化灶可鉴别,治疗,治疗方案及原则,早期诊断及早期治疗是降低病死率的关键，临床主要采取对症和支持治疗、以及抗病毒药物治疗等。支持和对症治疗中特别注意能使病情加重和威胁生命的症状和和体征的处理如发烧，癫痫发作和脑水肿的治疗。,
34、1. 对症及支持疗法 对高热病人行物理降温，抽搐、精神错乱、躁动不安及颅内压增高等，可分别给予抗惊厥、镇静、安定及脱水降颅压等对症处理。 重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症； 注意维持营养及水、电解质平衡。 必要时小量输血 恢复期进行康复训练,2. 抗病毒治疗 （1） 无环鸟苷（阿昔洛韦，acyclovir）：具有强力的抗HSV作用，血脑屏障透过率约为50%，是目前治疗HSE有效的首选药物。常用剂量是1530mg/（kg.d），分3次静脉滴注；或成人剂量500mg/次，1次/8h，静脉滴注，12h内滴完，连用1421d，病情较重者可延长
35、治疗时间。可出现谵妄、震颤、皮疹、血尿及血清转氨酶暂时升高等不良反应，出现肾功能损害者须减量。 （2） 更昔洛韦（ganciclovir）：抗HSV疗效是阿昔洛韦的数倍，有更广谱更强的抗疱疹病毒作用，对acyclovir耐药和发生DNA聚合酶变异的HSV突变株仍敏感。用量是510mg/（kg.d），疗程10-14天，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），且为剂量相关性，停药后可恢复。 （3） 阿糖腺苷（vidarabine，Ara-A）：用量为15mg/（kg.d），静脉滴注，每次时间不少于12h，连续10d为一疗程。副作用偶有上消化道出血、胃肠道反应及皮疹等。
36、因抗疱疹病毒作用较弱，目前已很少用。,免疫治疗 干扰素及其诱生剂 a-干扰素 连用30天b-干扰素全身用药或鞘内注射 转移因子 一支皮下注射每周1-2次 皮质类固醇有争议，当有病情危重、CT示有出血性坏死灶、脑脊液细胞数明显增多，出现红细胞者可用，推荐大剂量甲强龙冲击后用强的松。,预后,虽然应用抗HSV药物无环鸟苷等，死亡率仍为20%28%。 残存患者常遗留严重的神经系统的功能缺陷， 只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。 在急性期恢复后数周，少数患者仍可复发，其机制尚不清。,脑脊液,产生部位,脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙，成人约100140ml。 脑脊液产生于各
37、脑室脉络丛。,循环途径,左、右侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。,作用,保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。,脑脊液细胞学检查,淋巴细胞,小淋巴细胞：是正常脑脊液中的主要细胞，约占细胞总数的60%70%。当脑脊液细胞总数增多，比例失调，或伴有病理性细胞（如中性粒细胞、激活淋巴细胞、吞噬细胞和浆细胞）时，则有诊断意义。可见于中枢神经系统感染和非特异性脑膜刺激反应。,大淋巴细胞：胞体较小淋巴细胞稍大，实际上是一种免疫细胞。 原由小淋巴细胞被激活转化而成。大淋巴细胞偶见正常脑脊液中. 增多见于中枢神经系统
38、感染和非特异性脑膜反应。,激活淋巴细胞：由大小淋巴细胞受抗原刺激后转化而成，呈多种不相同的形态学改变，分为转化型淋巴细胞和大淋巴样细胞。转化型淋巴细胞是由小淋巴细胞受抗原刺激后转化而成。 转化型淋巴细胞多见于细菌性脑膜炎（特别是恢复期）、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿、多发性硬化、脑梗塞和蛛网膜下腔出血等。大淋巴样细胞是大淋巴细胞被抗原激活转化而成。 大淋巴样细胞增多可见于结核等中枢神经系统感染，以及脊髓造影、蛛网膜下腔出血、脑梗塞和脑肿瘤等情况，并常伴有明显的转化型淋巴细胞反应及浆细胞的存在。,浆细胞：由B淋巴细胞转化而来。 正常脑脊液中不存在浆细胞，它的出现必伴有抗原刺激。 常见于中枢
39、神经系统感染，尤以结核性脑膜炎、脑囊虫病和病毒性感染更甚。 有人认为，浆细胞的比例明显增多是多发性硬化的一种相对特征性的脑脊液细胞学改变。,单核吞噬细胞,单粒细胞其形态与血中相似。 正常情况下，脑脊液中的单粒细胞约占细胞总数的30%40%，和淋巴细胞的比例约为3:7或4:6。 若比例倒错或单粒细胞形态异常时则为病理性，可见于由多种原因引起的脑膜非特异性反应和脑组织的破坏性病变，如脑挫伤、缺血、出血、炎症和变性病等。,激活单粒细胞是由单粒细胞被抗原激活而形成。 正常情况下此类细胞仅占2。 激活单粒细胞增多，可见于中枢神经系统变性、炎性疾病、肿瘤和各种异物刺激等。,巨噬细胞是由被激活单粒细胞吞噬异
40、物后转变而来的一组细胞。 正常脑脊液中巨噬细胞不存在，它的出现常见于中枢神经系统炎症、出血、外伤等疾病的中、后期。,多形核粒细胞,中性粒细胞与血中同类细胞相似。 正常脑脊液中不应有中性粒细胞，但因腰穿时偶可发生难以避免的穿刺损伤，致使脑脊液中可见中性粒细胞污染。此时脑脊液细胞计数大多正常，仅偶见几个中性粒细胞可资鉴别。 中性粒细胞增多提示粒细胞反应，主要见于脑和脑膜的细菌及病毒感染、脑外伤、脑血管病、椎管内药物注射以及某些恶性肿瘤。,嗜酸性粒细胞与血中同类细胞相似。 正常脑脊液中，嗜酸性粒细胞不超过1，婴幼儿可大4。 嗜酸性粒细胞增多，见于中枢神经系统寄生虫（如囊虫病）、结核性脑膜炎、病毒性脑
41、膜炎及少数脑瘤患者。,嗜碱性粒细胞与血中同类细胞相似。 正常脑脊液中很难见到。 嗜碱性粒细胞增多，见于炎症、异物反应、慢性粒细胞白血病。,肿瘤细胞,分类,原发性肿瘤细胞 转移性肿瘤细胞 白血病细胞 淋巴瘤细胞。,细胞较大，核大，形态多变，染色质多，结构与着色不尽相同，偏碱。 核仁的体积和数量增加，呈多形性，占据染色质大部分。 胞浆深兰色。 一旦脑脊液标本中发现肿瘤细胞，诊断价值极大，特别是对脑膜癌症的诊断更优于其他检查。,颅内肿瘤细胞,白血病细胞,脑脊液中白血病细胞的形态、结构与周围血液和骨髓中所见大致相同。 脑脊液中的白血病细胞是诊断中枢神经系统白血病的重要依据，特别对那些临床上尚未出现中枢
42、神经系统受损症状的患者更为重要。,淋巴瘤细胞,淋巴瘤分为何杰金病和非何杰金病两大类。但仅以脑脊液细胞学检查对其进行分类极为困难，须结合临床资料和组织学观察才能做出准确的分类。 何杰金病的细胞体大，两个或数个细胞核紧紧相连，核椭圆，呈对影形或扭曲重叠，染色质疏松、细致，核仁大，色深蓝，胞浆边界不清。 非何杰金病的淋巴瘤细胞常大量成堆出现。细胞奇形怪状，胞核呈豌豆状或畸形，染色质密集，核仁大而不规则。胞浆和胞核可见空泡，胞浆强嗜碱性。 在脑脊液中发现，淋巴瘤细胞是诊断中枢神经系统淋巴瘤的可靠依据。,结论,中枢神经系统炎症中性粒C增加。 脑膜白血病出现原始及幼稚的白血病细胞。 脑出血可发现吞噬细胞，
43、浆内含红细胞或铁血黄素。 肿瘤病人或转移癌病人脑脊液中可出现癌细胞，其特点：细胞粒增大，畸形；核仁增多，增大，变形；核分裂相明显增多；胞浆减少，核浆比例增大等。中枢神经系统肿瘤时可出现癌细胞，,脑脊液腔壁细胞,脑脊液腔壁细胞为正常脑脊液中偶见的一类脱落细胞。 脉络丛细胞和室管膜细胞：细胞较大易破碎，常成簇出现；胞体多彼此相连；核圆而致密，偏于一侧；胞浆丰富，呈粉红色或蓝灰色。二者鉴别常较困难，故平时称脉络丛室管膜细胞，常见于婴儿脑积水、脑室穿刺或造影术后，常无诊断价值。 蛛网膜细胞：细胞常成簇出现，胞浆量多，呈灰蓝色，核卵圆形，可见核仁。常见于气脑造影或腰穿的脑脊液标本中，可能是蛛网膜的机械性
44、损伤引起。,脑脊液一般性状检查,颜色：无色水样； 透明度：透明清晰； 凝块或薄膜形成：无； 酸碱度（pH）：7.357.40； 相对密度：1.0051.009 颜色：红色：脑出血，蛛网膜下腔出血，出血性脑膜炎等。如为穿刺创伤出血，最初数滴为红色，以后逐渐变清。 黄色：陈旧性出血，重症黄疸或胡萝蔔素血症等。当中蛋白含量时，其外观亦呈淡黄色。白色：化脓性脑膜炎为米汤样，结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎为毛玻璃样外观。褐色或黑色：中枢神经系统黑色素细胞瘤。 透明度：浑浊：细菌性脑膜炎，真菌性脑膜炎。 凝块或薄膜形成：结核性脑膜炎常有薄膜形成，化脓性脑膜炎则易出现凝块。 酸碱度（pH）：增高：代谢性或呼吸性
45、碱中毒 降低：代谢性或呼吸性酸中毒，脑缺血，缺氧等。 相对密度：增高：脑炎、脑膜炎、脑出血、脑寄生虫病、脊髓肿瘤等。,压颈试验（奎肯试验）,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即上升，于1020s内达 到1.52.9kPa。 压迫解除后，立即降至初压水平。Ayala指数终压放出脑脊液量（ml）初压57 作压颈试验前，应先作压腹试验，检查者以手掌压迫患者的腹部，脑脊液压力迅速上升，松手后内恢复初压水平，如无上述反应，表示穿刺位置不当或穿刺针不通畅 压劲后，压力缓慢上升，达到最高水平时间，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜腔有不完全阻塞。 压颈时脑脊液压力毫无变化，或初压虽正常，但当放出脑脊液后压力降低
46、超过（），提示脊髓蛛网膜下腔有完全性阻塞。放出脑脊液后压力下降很少，且迅速恢复初压水平，提示有交通性脑积水或颅内高压。 一侧压颈试验正常，对侧无反应（试验阳性），提示该侧有侧窦栓塞或颈静脉血栓可能，或有其他侧窦或颈静脉压迫性病变。 指数提示有椎管阻塞或颅内肿瘤可能、提示有脑积水、脑萎缩和浆液性脑膜炎可能。,脑脊液压力,新生儿0.290.78kPa 儿童0.691.96kPa 成人0.691.76kPa 增高：颅高压综合征（脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑肿瘤、高血压脑病、脑水肿、水中毒等），心衰，心包积液，纵隔肿瘤，颈部肿瘤，巨大甲状腺，气胸，屏气，腹肌紧张，精神紧张，惊厥，躁
47、动，咳嗽，癫痫持续状态等。 降低：颅低压综合征，失水，慢性消耗性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺针位置不当或不通畅等。,脑脊液白细胞总数,婴儿(020)106L 儿童(010)106L 成人(08)106L 增高：各种脑膜炎，脑炎 化脓性脑膜炎时显著升高，可达数千万（数万），以中性粒细胞为主； 结核性和真菌性脑膜炎时亦增高，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主； 病毒性脑膜炎一般增至数十至数百，以淋巴细胞为主，其中流行性乙型脑炎的早期以中性粒细胞为主。 脑出血或蛛网膜下腔出血亦见白细胞增多，但其来源于血液，如求校正的真正白细胞数（脑脊液白细胞数脑脊液红细胞数）并无增高。 脑寄生虫病或
48、过敏性疾病以嗜酸性粒细胞增高为主。,脑脊液细胞分类计数,正常范围：细胞分类计数：淋巴细胞4080，单核细胞1545，中性粒细胞06，其他细胞罕见。 主要为淋巴细胞和单核细胞， 淋巴细胞单核细胞比值7:3，偶见内皮细胞 淋巴细胞平均 0.62 单核细胞平均 0.16 中性粒细胞平均 0.02 组织细胞 极少 上皮细胞 极少 嗜酸性细胞 极少,脑脊液白细胞分类计数临床意义,脑脊液的细胞分类计数有助于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。 1中性粒细胞增多：多见于细菌性化脓性脑膜炎，常达（120）109L；早期病毒性脑膜脑炎、早期结核性或真菌性脑膜炎，很少超过1109L。也见于中枢神经系统出血后。反复腰
49、椎穿刺、蛛网膜下腔注射异物、慢性粒细胞白血病及中枢神经系统转移性肿瘤等。 2淋巴细胞增多：见于病毒性脑炎、梅毒性脑膜脑炎、结核性或真菌性脑膜炎、寄生虫病等。此时常出现混合性细胞反应（包括浆细胞、巨噬细胞、单核细胞等），细胞数常达1109L。也见于多发性硬化症、多发性神经炎等非感染性疾病。 3嗜酸性粒细胞见于寄生虫性和真菌性感染、急性多发性神经炎、过敏性反应、脑淋巴细胞白血病。 4嗜碱性粒细胞见于寄生虫感染、慢性粒细胞白血病累及脑膜。 5单核细胞常随淋巴细胞、浆细胞增多而增多。 6巨噬细胞见于结核性或真菌性脑膜炎，对脑脊液中出现红细胞、异物、脂肪等的反应。摄入布洛芬、磺胺甲基异噁唑、苏灵大等药物可使脑脊液细胞数增加。,脑脊液红细胞数,无 增多：脑出血，蛛网膜下腔出血，出血性脑膜炎，穿刺损伤血管等。,异常细胞或肿瘤细胞,无 脑型白血病者可发现未成熟白细胞，脑肿瘤可发现肿瘤细胞，脑脊髓酶毒可见巨大吞噬细胞，病毒感染，结核感染可见到浆细胞，浆液性脑膜炎可见到较多内皮细胞。,
