1、儿科急症概述,西安市儿童医院急诊科雷晋莉,心血管、呼吸系统1、心跳呼吸骤停2、阵发性室上性心动过速3、休克（过敏、感染）4、肺炎合并心力衰竭5、哮喘持续状态 神经系统1、热性惊厥2、癫痫持续状态3、神经源性肺水肿 常见中毒,心跳呼吸骤停,与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，儿童多为休克、呼吸衰竭、心力衰竭的恶化结果。 2010版CRP方案： 心肺复苏操作程序改变为C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压30次后，再开放被救者的气道，并给予2次有效通气，按压和呼吸比例按照30：2进行。 胸外按压频率： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按
2、压。 100次/分 胸外按压的深度：至少5 ，5cm 儿童： 胸部厚度的1/31/2,我们院内急救措施： 1、立即进行持续心外按压2、立即清理呼吸道3、准备气管插管，复苏囊通气，机械通气（肺保护性通气策略）4、静脉给药：1/10000肾上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg）给药，每隔35min给药一次。 若气管内给药，剂量增加10倍。5、心电监护下酌情处理。6、碳酸氢钠使用不必过于积极，一般PH7.2或者长时间心脏停跳，高钾血症时才用。 注意：所谓心三联、呼三联以及心内注射已摈弃,阵发性室上性心动过速,小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，
3、儿童可诉心悸、头晕、胸闷，心率可达160300次/分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图检查以明确，复率需在监护下进行。 1、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜水反射 2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首剂6mg），快速静注，无效时可再次加倍使用1次（12mg），备阿托品以防心跳骤停 。 3、胺碘酮：5mg/kg静脉缓慢注射（10 20min ）,休 克,过敏性休克：为型速发变态反应，起病急骤凶猛，病死率高。主要表现为喉头水肿呼吸困难、胸闷发绀，面色苍白、四肢湿冷、血压下降，甚至昏迷抽搐。不可耽误，若有皮肤瘙痒时重视。 处理： 1、立即停药、换管路、吸氧 2、1/10000肾上腺素
4、0.01mg/kg （0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔1015min可重复。 3、非那根0.51mg/kg肌肉注射 4、地塞米松0.20.4mg/kg静注 5、必要时液体复苏和血管活性药物,感染性休克：现称脓毒性休克，基于严重的感染发生急性循环障碍、有效血容量减少、组织血液灌流不足。诊断依据：1、脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项：意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉心率脉搏增快，外周动脉搏动细弱毛细血管再充盈时间3S（需除外环境温度影响）尿量减少1ml/（kg.h）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,2、脓
5、毒性休克失代偿期（晚期）：代偿期的临床表现加重伴血压下降。如意识模糊，昏迷、惊厥，收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个SD。即：112个月70mmHg，1 10岁70mmHg+2年龄，10岁90mmHg,1、液体复苏-充分是逆转病情，降低病死率最关键措施。2条静脉或骨髓输液通道，中心静脉导管。 生理盐水 每剂1020， 1020min推注，1小时内1，2，3剂、 总量可多达60 80ml/kg 注意：第1小时既要重视液量不足，也要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加，CVP等）,血糖问题：第1小时一般不含糖，监测血糖在正常范围之内，低血糖用葡萄糖0.51g/Kg纠正，1
6、1.1 mmol/L时，强化胰岛素治疗，静滴胰岛素0.05U/(Kg.h)。 碱性液问题：纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度酸性环境致氧离曲线右移，利于组织用氧，纠酸并没减少血管活性药物的使用也没增加心输出量， PH达7.25即可。 胶体问题：血浆、低右、6%羟乙基淀粉、白蛋白，输血指征为红细胞压积30%或HGB 70g/L. 晶：胶一般为4：1,继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液用1 /22 /3张液体，根据电解质测定调整，6 8h内输液速度为5 10ml/(kg.h).维持用1 /3张，24
7、h内速度为24ml/(kg.h).,经液体复苏后休克仍不能有效纠正时首选多巴胺。或液体复苏时即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，也可以使用升压药物。（低血容量休克患者一般不主张常规使用，有进一步加重组织器官灌注不足和缺氧的风险） 多巴胺：儿茶酚胺类神经递质，去甲肾上腺素的生物前体，作用于血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体，效应与剂量相关。小剂量主要作用于多巴胺受体，扩张肾和内脏血管；中剂量既可以兴奋心脏1受体，又可使心脏交感神经释放去甲肾上腺素，从而增加心脏的射血指数（也增加了心肌氧耗）；大剂量兴奋血管受体，使血管收缩。学组主张中等剂量（510ug/kg.min）。 去甲肾：多
8、巴胺通过促进交感颗粒释放去甲肾而发挥作用，6个月以下婴儿颗粒数量不足，或严重脓毒症时，颗粒过度消耗，都会出现多巴胺抵抗，此时应用去甲肾较好。强效受体激动剂，也有一定的肾上腺能作用。 肾上腺素：比去甲肾有更强的肾上腺能作用，主要通过增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠脉，加重心肌缺血，故多用于难治性休克。,多巴酚丁胺： 1、2受体受体激动剂，可增强心肌收缩力，同时扩张血管减少心脏后负荷，增加心排血量。故适用于心输出量下降且外周血管阻力增加时。 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农，抑制cAMP水解，正性肌力、扩血管效应。 常用血管活性药物输注的计算法：体重（kg）3 mg/50ml每小时走几
9、毫升，就是几ug/(kgmin）,积极控制感染和清除病灶:应在1h内使用（每延长1h，病死率增加7.6%）,多主张联合用药，尽量能覆盖革兰阳性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌. 重症休克尤其高可疑肾上腺皮质功能低下时、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗时主张使用，主张小剂量中疗程，氢可35mg/(kg.d),甲泼尼龙23mg/(kg.d),可用至7天。 凝血障碍存在于脓毒症休克的整个过程，应早期发现及时治疗，小剂量肝素510U/kg皮下或静注，q6h。发生DIC按其常规治疗。,肺炎合并心力衰竭,重症肺炎诊断明确 在此基础上出现呼吸困难、烦躁、多汗、面色苍白青紫，肺部罗音增多 安静时心动过速，婴儿18
10、0次/分,幼儿160次/分，儿童120次/分； 呼吸困难，频率50100次/分； 肝大：婴幼儿肋缘下肝3cm,进行性增大1.5cm，边缘钝、有触痛更有意义 ；要排除肝上界下移。,治疗： 一、吸氧、镇静。10%水合氯醛0.5ml/kg二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分2次，每隔68小时给予，维持量是饱和量的1/4，在24小时后开始给予。 饱和量 2岁0.020.03mg/kg注意：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，或者至少间隔8小时后使用。低钾或者一般情况差的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，立即停用，补钾,适当给予利多卡因。,三、利
11、尿剂：速尿12mg/kg，稀释后缓慢静注，23次/日四、血管扩张剂：酚妥拉明0.3 mg/kg稀释后缓慢静滴。硝普钠0.2ug/kg.min,每隔5min以0.1ug/kg速度增加，达到疗效即可，不超过5ug/kg。,哮喘持续状态,哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼吸频率快，奇脉，FEV1明显下降PaCO2升高， PH7.25,神志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。 治
12、疗：1、氧疗 2、雾化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大频次，拍背吸痰。3、糖皮质激素，氢化可的松5 mg/kg静滴，每46h给予1次，不建议使用冲击或地塞米松。4、氨茶碱46 mg/kg静滴。5、1 /3张液体按照轻中脱补液。6、机械通气,热性惊厥,单纯性：占80%，发生在6月6岁，在体温骤然上升时出现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直-阵挛性发作，持续数秒10 min，每次病程多只发作1次，抽后一切正常，没有神经系统阳性体征。复杂性：占20%，6岁仍然发生，惊厥发作持续时间在15min以上；24h内发作 2次；局灶性发作；可有神经系统阳性体征。易发展成癫痫。处理：保持呼吸道通畅，
13、防止咬伤，降温、止惊，10%水合氯醛保留灌肠；地西泮或咪达唑仑缓慢静注，直到抽搐停止，注意呼吸抑制。必要时甘露醇降颅压,苯巴比妥预防再次发作。,癫痫持续状态,一次癫痫发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。 1、一般处理同惊厥 2、尽快建立静脉通道，给予咪达唑仑0.2mg/kg静注，之后用0.56ug/kg.min维持。 3、降颅压、机械通气、纠酸等对症处理。,神经源性肺水肿（NPE ）,是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿，称中枢性肺水肿。小儿较成人相对少见，常见于手足口
14、危重症患儿。NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。NPE还为CNS损伤后的肺部感染提供了一个易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。,手足口重症病例早期识别,除发热，口腔、手足心或肛周疱疹外，具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血
15、白细胞计数明显增高。（七）高血糖。,重症临床表现：,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出
16、冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏细弱甚至消失；血压升高或下降。,治 疗,1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：甘露醇、呋噻米。（2）糖皮质激素治疗：地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。危重症在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）（3）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,2呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参
17、数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。米力农、多巴胺、多巴酚丁胺。（5）监测血糖变化，应激性溃疡。必要时可应用胰岛素，抑酸剂等。,急性中毒,治疗原则：1.脱离中毒现场2.迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物3.如有可能，尽早使用特效解毒药4.对症支持治疗。,清除毒物：,1.催吐：多用压舌板刺激舌根部 2.洗胃：6小时内最佳，可适当增加洗胃次数，特别是有机磷中毒，腐蚀性毒物一般不宜，昏迷、惊厥者避免误吸。不明原因时多用生理盐水，腐蚀性毒物可用鸡蛋清或牛奶保护胃粘膜。百草枯-泥浆水 3、导泻：25%硫酸镁1ml/kg 4、强化利尿：葡萄糖+速尿 5、血液净化：血液灌流,6、特殊解毒药：有机磷阿托品、氯解磷定阿托品毛果芸香碱亚硝酸盐美兰氟乙酰胺乙酰胺酒精、镇静药纳洛酮氟哌啶醇、胃复安安坦,谢 谢！,
