1、人工气道管理,首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕,北京朝阳医院,人工气道的建立 咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube) 气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 困难气管插管 人工气道的维护-安全性、有效性 人工气道的固定 人工气道的净化 分泌物的清除和 防止返流 人工气道的温湿化 感染和非感染相关并发症的预防及处理 人工气道的撤离,北京朝阳医院,人工气道管理范畴,人工气道的固定,北京朝阳医院,北京朝阳医院,Respiratory care,气管导管的深度,导管尖端距离隆突 2-3cm 经口插管：门齿（22 2）cm 经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cm 儿童(2岁）：双唇 (
2、12 + 年龄/2) cm 经口插管过长适当剪掉,北京朝阳医院,Respiratory care,气囊的管理,气囊的种类及区别 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊等压气囊(Bivona充泡沫套囊）,北京朝阳医院,Respiratory care,气 囊 的 充 气 方 法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,北京朝阳医院,Respiratory care,气囊测压表,北京朝阳医院,Respiratory ca
3、re,safe,danger,气囊的压力要求,有研究显示：气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。,北京朝阳医院,Respiratory care,定时检测气囊压力,充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等放气囊指征 评价气囊的漏气情况 廓清上气道的分泌物 评价气管扩张情况 允许病人发声,北京朝阳医院,Respiratory care,人工气道的净化 -分泌物的清除和 防止返流,北京朝阳医院,气管内痰液清除技术,目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本,北京朝阳医院,Respiratory c
4、are,北京朝阳医院,Respiratory care,痰液收集器,气管内吸痰时机？ 常規性 vs 需要性患者評估,北京朝阳医院,Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to genera
5、te an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with
6、 retention of pulmonary secretions,北京朝阳医院,Respiratory care,气管内吸痰：如何正确地施行？,北京朝阳医院,American Association for Respiratory Care. AARC Clinical practice guideline: endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. Respir Care 1993;38(5):500-504.,选择合适型号的吸痰管,7mm
7、-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,北京朝阳医院,Respiratory care,气管插管,吸痰管,北京朝阳医院,Respiratory care,普通吸痰管,密闭吸痰管,ETT接头,北京朝阳医院,Respiratory care,吸痰程序（1）,评估病人 调节合适的负压吸引压力 成人： 100 - 120 mmHg 儿童： 80 - 100 mmHg 幼儿： 60 - 80 mmHg 向患者充分解释! 吸痰前给纯氧,北京朝阳医院,Respiratory care,吸痰程序（3）,吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸
8、痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程,北京朝阳医院,Respiratory care,ETT/TT suction (colour/Amt),M=Mucoid, whitish sputum P=Purulent, yellowish sputum BS=Blood stained sputum,北京朝阳医院,Respiratory care,经人工气道吸痰的注意事项,无菌操作 提高吸氧浓度 使用合适型号的吸痰管 吸痰时手法要轻柔 吸痰时间10-15秒 将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压,北京朝阳医院,Respiratory care,如何有效地清除气囊上滞留物？,北京朝阳医院,Res
9、piratory care,Respiratory care,清除气囊上滞留物的方法,北京朝阳医院,Respiratory care,20mmHg,Expensive $,北京朝阳医院,Respiratory care,清除气囊上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器。 同时助手放气囊。 充气囊。 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上的 分泌物,北京朝阳医院,Respiratory care,Elevate Head of Bed 30 (unless contraindicated)
10、,所有气管插管的病人 所有胃肠营养的病人,30 ,0 ,减少革兰氏阴性菌的返流和误吸,气道管理中为什么要重视气道湿化?,北京朝阳医院,Respiratory care,气体湿化不足可以引起：,1. 破坏气道纤毛和粘液腺 2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 3. 基膜破坏 4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 5. 细胞脱落 6. 粘膜溃疡 7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,北京朝阳医院,Respiratory care,过度湿化则可以造成：,湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水
11、肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。,北京朝阳医院,Respiratory care,湿化的基本原理,正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。,鼻腔:温度3034，相对湿度80%90%,隆突:温度37，RH达95%以上,肺泡:温度37，RH100%。,气道湿化,机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。吸入气温度32-37度 相对湿度100% 24小时湿化液量至少250ml,北京朝阳医院,Respiratory care,温度与湿度的关系,北京朝阳医院,Respiratory care,气道湿化,北京朝阳医院,Respiratory care,蒸汽加温加湿 温湿交换过滤器（HME) 气管内直接滴入？ 雾化加湿给药,Thank you,北京朝阳医院,Respiratory care,
