1、阑尾切除术手术护理配合主讲人：焦菲菲 李佳文指导老师：吴敏 孙霞病史汇报 一、基本信息 姓名：陈勇 床号： 26 性别：男 年龄： 47 职业：退休 婚姻状况：已婚 入院号： 201634536 入院时间： 2016.11.16 入院诊断： 急性阑尾炎病史汇报 现病史： 2天前病人无明显诱因出现腹痛，上腹部和脐周表现明显，持续钝痛。腹痛渐转移并固定于右下腹。来我院急诊，行体格检查诊断为 “ 急性阑尾炎 ” ，发病以来进食差，小便少。于 11月 6日 17:35在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中探查见于阑尾呈成盲肠后位头体化脓，于下午 19:28回病房，神志清，呼吸平稳。病史汇报 既往史：平常健康
2、状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。预防接种史按规定。否认手术外伤史，。否认输血史。否认药物过敏史。否认失误过敏史。 个人史：否认吸烟史；否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无治游史。 婚育史：已婚 （结婚年龄 配偶健康状况） ； 生状育况 已育。 家族史：家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。入院查体 T:35.8 p:75次 /分 R:17次 /分 BP： 130/80mmHg Wt： 72Kg H:175cm 血常规 WBC7.1710/L阑尾的解剖阑尾的解剖解剖生理概要解剖生理概要 阑尾附着于盲
3、肠后内侧，平均长约 6-12cm，外径为 0.5-0.8cm，阑尾腔很小，仅为 0.2-0.3cm。 阑尾的远端为盲端，近端阑尾开口于盲肠后壁，恰在回盲瓣的下方。顺升结肠带向下，可达阑尾根部，阑尾根部的位置相对固定，通常在右下腹部，但当活动性盲肠或盲肠旋转不全时，就会出现异位阑尾，如肝下位、腹中位、盲肠壁内及左侧腹部的任何位置等，给诊断及治疗上造成困难。阑尾尖端位置在盲肠位置正常时，由于阑尾尖端是游离的，活动度很大，位置亦多变。常见的位置有： 盲肠后位：阑尾在盲肠和升结肠的后方，少数可在腹膜外腹后壁 盲肠侧位或下外侧位 :阑尾位于盲肠前外侧，其尖端向上为外侧，尖端向下为下外侧位 回肠前位或回肠
4、后位：阑尾位于回肠前面或回肠后面，其尖端指向脾脏 盆腔位：阑尾尖端指向盆腔三条结肠带的汇合点与阑尾根部相连，临床作阑尾手术时，可沿结肠带向下寻找阑尾。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉l阑尾近端与盲肠相通，此处黏膜皱壁形成瓣狀，可防粪石或异物进入阑尾腔内。阑尾动脉是一无侧支的终末动脉，源自回结肠动脉分出的阑尾动脉。从回肠末端背面近阑尾基部进入阑尾，血运受阻时易引起阑尾远端坏死。l阑尾静脉回流入门静脉，阑尾感染时，菌栓脱落可引起化脓性门静脉炎和细菌性肝脓肿。 l阑尾的淋巴管引流至回结肠淋巴结。l阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经分布而来，其传入神经与第 10脊神经节相接，故当阑尾炎开
5、始时，常有第 10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。l阑尾壁组织结构与结肠相似，但黏膜下层富含淋巴组织，可连续堆积成层，突入管腔使其狭窄。阑尾管腔的腺上皮短而少 ，且无绒毛。阑尾系膜短于阑尾的长度，使阑尾常呈卷曲状，这些因素都会使腔内异物不易排出。l阑尾黏膜上皮可分泌黏液润滑管腔，还可吸收水和电解质。阑尾壁内大量淋巴组织，可诱导淋巴干细胞分化为有免疫功能的 B淋巴细胞，出生时就出现，12-20岁时达高峰，可多达 200余个。以后渐减少，60岁后消失，故切除成人阑尾，无损机体免疫功能病因病因1、急性阑尾炎1） 阑尾管腔的阻塞是引起阑尾炎最重要的原因： 主要是由于 管壁内淋巴滤泡的明显增生 其次是粪石阻
6、塞、异物、炎性狭窄、寄生虫、食物残 渣，肿瘤等 。阑尾的解剖结构的异常2） 细菌入侵 ：阑尾腔阻塞后，阑尾腔内压增高，细菌生长繁殖并分泌外毒素，损伤黏膜并形成溃疡，细菌穿过黏膜引起感染。3）神经反射 ：胃肠功能障碍（腹泻，便秘等）时，引起阑尾肌肉或血管反射性痉挛，导致官腔狭窄梗阻，同时血管痉挛致阑尾缺血，使阑尾官腔黏膜受损，细菌侵入引起阑尾炎2、慢性阑尾炎：多数由急性阑尾炎转变而来病理类型根据发病过程和病理解剖学所见，急性阑尾炎可分为三种病理类型一 . 急性单纯性阑尾炎发病数小时内，炎症从黏膜和黏膜下层开始，渐向肌层和浆膜层扩散。外观肿胀充血，失去光泽，表面附少量纤维渗出物，腔内少量渗液。镜下
7、见黏膜有小溃疡和出血点，各层均有中性粒细胞浸润。二 .急性化脓性阑尾炎发病 12H后，炎症加剧，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，黏膜溃疡面加大，各层有小脓肿形成。镜下见大量中性粒细胞聚集于各层中，出现血管栓塞。阑尾周围腹腔有脓液渗出，形成局限性腹膜炎。三 .急性坏疽性阑尾炎发病 24H后，炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死发黑，腔内严重阻塞，黏膜糜烂脱落。如不治疗约有 2/3病例可发生穿孔，穿孔后如感染继续扩散，即可引起急性弥漫性腹膜炎，如大网膜将其包裹并粘连，则形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎转归（结局） 炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经治疗后炎症消退，可不留解剖学改变
8、，但化脓性者可留下管腔狭窄，管壁增厚，周围粘连等，且炎症易复发。 炎症局限：阑尾炎症虽很重，但如被大网膜包裹粘连，炎症可局限化；阑尾周围脓肿如脓液较少亦可渐被吸收。 炎症扩散：阑尾炎症严重，又未及时合理治疗，炎症扩散，发展成为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或脓毒性休克等。临床表现一 .症状 腹痛 不同病期腹痛性质不同，开始时多起脐周和上腹部，不严重，位置不固定，这是 管腔阻塞后扩张及管壁肌肉收缩引起的内脏神经痛；数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续加剧，这是炎症侵及浆膜，壁腹 膜受刺激引起的体神经定位性疼痛， 70%-80%的急性阑尾炎具有这种典型的转 移性腹痛。也有部分病例
9、开始即出现并持续右下腹痛。不同的病理类型腹痛有差异，单纯性轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛或剧痛；坏 疽性呈持续性剧烈痛；穿孔后因阑尾管腔压力骤降，痛可暂缓，但出现腹膜炎时， 腹痛又会持续加剧。不同位置腹痛部位亦有区别，盲肠后位痛在侧腰部，并较深；盆腔位在耻骨上 区；肝下区可致右上腹痛；极少数腹痛在左侧腹部。 胃肠道症状 早期可出现恶心、呕吐和厌食，少数有便秘、腹泻。如炎症刺激直肠和 膀胱，会引起里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻，出 现腹胀、排便排气减少等症状。 全身症状 早期仅有低热、乏力等；炎症加重后可有寒战、高热、脉速等全身感染症状。出现腹膜炎，会有心、肺、肾功能不全症状。如发
10、生化脓性门静脉炎可出现轻度黄疸。临床表现二 .体征1.右下腹压痛 压痛常局限在麦氏点附近一固定位置上，这是诊断急性 阑尾炎的重要依据。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时， 压痛可能已固定于右下腹，但有时需深压才痛；炎症扩散后压痛范围也随之扩大，轻压即很痛，但做痛点仍在 右下腹部。2.腹膜刺激征 肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，反跳痛常提示 阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、 虚弱、或位置深在的阑尾炎，腹膜 刺激征象可不明显。常见的压痛点如下： 麦氏点 （ Mc Burneys point ）：在脐与右侧髂前上棘连线中外 1/3处。 兰氏点 (Lanzs point )： 在两
11、侧髂前上棘连线与中、右 1 3 交界处。 苏氏点 ( Sonmebergs poimt)： 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 中立点： 在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约 7 厘米的腹直肌外侧缘处。临床表现解剖生理临床表现3.间接体征（可协助诊断的体征） 结肠充气试验： 病人仰卧位，检查者右手压住左下腹降结肠部，再用左手按压近端结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛者为阳性。 腰大肌试验：左侧卧位，将右大腿后伸引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾靠近腰大肌处。 闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲 90度，然后将右股向内旋转，引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位
12、置较低，靠近闭孔内肌。 直肠指诊：如阑尾位于盆腔或阑尾炎症已波及盆腔，指诊有直肠右前方触痛，如并发盆腔脓肿，则可触及痛性肿块。闭孔内肌试验罗氏征 腰大肌征实验室检查 大多数白细胞计数增高，有的可升至 1810 9/L ,并有中性粒细胞升高和核左移 但升高不明显的不能否定诊断，反复检查如逐渐升高有诊断价值 血清 C-反应蛋白是一种感染监测指标，有助于判断体内急性感染的存在 盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管或膀胱，可使尿中出现少量红细胞和白细胞。其他检查方法 超声检查 这是协助诊断急性阑尾炎有价值的方法，典型超声显像是加压后，可见阑尾为一低回声管状结构，形态僵硬，横切面呈同心圆形靶样影，直径变粗
13、，管壁增厚和管腔扩张等；还可见到脓肿的液平，腹腔内液体，周围组织水肿等。超声检查亦可协助诊断盲肠后位和盆腔位阑尾炎，鉴别诊断输尿管结石、异位妊娠、卵巢囊肿、阑尾肿瘤和急性肠系膜淋巴结炎等疾病。 CT检查 可见阑尾增粗、壁厚和周围组织炎变等，还可用于发现阑尾周围脓肿和炎性肿块，观察腹部和盆腔器官的其他疾病。 腹部 X线平片 大多数患者不需此种检查，仅对少数不典型和老年患者才有一定价值。急性阑尾炎时的腹部 X线平片可有以下：右下腹肠腔积气和液平面；右下腹软组织阴影；如穿孔可见气腹征和横结肠扩张等征象。并发症 穿孔 腹膜炎 腹腔脓肿 化脓性门静脉炎 肠瘘和外瘘形成治疗原则治疗原则1、化脓性、穿孔性阑
14、尾：原则上应急诊手术2、急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，如病情加重立马手术治疗3、阑尾周围脓肿：暂行炎症消退，待肿块消失三个月以后，再行阑尾切除术4、慢性阑尾炎：诊断明确后行阑尾切除术护理措施护理措施1、非手术治疗的护理a.卧位与饮食 患者半卧位，禁食b.抗感染 遵医嘱静脉输注抗生素c.严密观察病情 观察患者生命体征、精神状态、腹部体征以及血白细胞计数的变化d.对症护理手术治疗 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术体位：平卧位适应征 1.急性单纯性阑尾炎。 2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。 3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。 4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。 5.妊娠
15、合并阑尾炎，早期（ 3个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。 6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈 3个月以后，可以行阑尾切除术。 8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。术前准备 1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。 2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。 3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。 4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。 5.术前不灌肠。 6.会阴部及下腹部备皮 (不影响手术切口）1.切口：取标准的右下腹麦氏切口 (图 3A)。 如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口 (图 3B)。如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。2.切开皮肤与皮下组织 :沿腹外斜肌腱膜走行方向 切开腹外斜肌腱膜 (图 4)。拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜 (图 5、 6)。
