1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则,武汉大学中南医院急救中心金晓晴 2014-5-7,第一部分:晕厥一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,临床症状四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心
2、脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 近50 未能明确诊断，未给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JA
3、CC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,第二部分: 晕厥诊断,神经科医生,心脏科医生,初步诊断病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter 危险性评价,诊断及评价,诊断及鉴别诊断,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果
4、,病史问什么 ECG,正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT,诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG可做出初步诊断,诊断及鉴别诊断,The First Clinical College of Harbin Medical University,直立倾斜试验（tilt table test,TTT）是诊断重要手段；包括被动TTT和药物激发TTT,Diagnosis,The First Clinical College of Harbin Medical University,阳性标准：倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆，并
5、伴有以下情况之一：BP下降（收缩压降低50%或70mmHg）心动过缓(HR50bpm、交界区心律持续10s、窦性停搏3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30%),The First Clinical College of Harbin Medical University,TTT局限性：、倾斜角度、持续时间及药物激发等细节问题上尚未完全统一；、敏感性较低，药物激发虽能提高敏感性，但特异性降低；,The First Clinical College of Harbin Medical University,、TTT诱发晕厥时的血流动力学、ECG改变与临床晕厥状况是否吻合尚不肯定；、TTT通常是安全
6、的,但对反应严重患者,特别是心脏抑制型病人有一定的风险, 心室颤动和猝死虽罕见，但有报道。,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 对心动过缓意义不大,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 心房起搏诱发结下阻滞,脑电图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断30,3 、危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作
7、/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,第三部分 晕厥治疗,晕厥治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神
8、经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,The First Clinical College of Harbin Medical University,药物疗效：受体阻滞剂：阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降低心 肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可
9、能通过阻断中枢的血清素起作用。,Treatment,The First Clinical College of Harbin Medical University,ACEI儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。,The First Clinical College of Harbin Medical University,抗胆碱药物通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走 神经张力，能够防止晕厥发生。,The First Clinical College of Harbin Medical University,起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,谢谢,
