1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则,长沙市中心医院全科医生培训课件,第一部分:晕厥一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,临床症状四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重
2、者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 近50 未能明确诊断，未给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001;
3、 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,第二部分: 晕厥诊断,神经科医生,心脏科医生,初步诊断病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、Loop、HUT 危险性评价,诊断及评价,诊断及鉴别诊断,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后
4、果,病史问什么 ECG,正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT,诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG可做出初步诊断,诊断及鉴别诊断,各种检查方法诊断率,The First Clinical College of Harbin Medical University,直立倾斜试验（tilt table test,TTT）是诊断VVS的重要手段；包括被动TTT和药物激发TTT。,Diagnosis,The First Clinical College of Harbin Medical University,被动TTT
5、停用受体阻滞剂和受体激动剂，禁食68h， 仰卧至少5min；迅速将倾斜台转至6080，头高斜位(5s)，观察BP、HR变化，直至出现晕厥或达45min。基础TTT阴性反应，行药物激发试验。,The First Clinical College of Harbin Medical University,药物激发试验异丙肾上腺素：基础试验结果阴性，迅速恢复平卧位休息10min，静滴异丙肾上腺素（3g/min）待HR增至100120bpm；将床倾斜至6080，直至出现阳性反应或药物达最大浓度(5g/min)。如持续1015min无阳性反应为阴性。,The First Clinical College
6、 of Harbin Medical University,硝酸甘油：基础试验结果阴性，倾斜床维持在6080，给病 人舌下含硝酸甘油0.2mg，出现阳性反应终止试验，若 持续20min无阳性反应为阴性。,The First Clinical College of Harbin Medical University,阳性标准：倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆，并伴有以下情况之一：BP下降（收缩压降低50%或70mmHg）心动过缓(HR50bpm、交界区心律持续10s、窦性停搏3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30%),The First Clinical College of Harbin Medi
7、cal University,TTT局限性：、倾斜角度、持续时间及药物激发等细节问题上尚未完全统一；、敏感性较低，药物激发虽能提高敏感性，但特异性降低；,The First Clinical College of Harbin Medical University,Kapoor等报道：基础TTT诱发VVS的阳性率为49%；结合异丙肾上腺素静脉滴注的阳性率为66%。国内结果显示：基础TTT特异性可达90%，阳性率约30%50%；药物激发能提高敏感性达70%，但假阳性率高达50%。,The First Clinical College of Harbin Medical University,、T
8、TT诱发晕厥时的血流动力学、ECG改变与临床晕厥状况是否吻合尚不肯定；、TTT通常是安全的,但对反应严重患者,特别是心脏抑制型病人有一定的风险, 心室颤动和猝死虽罕见，但有报道。,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,脑电图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫
9、癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断30,3 、危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,第三部分 晕厥治疗,晕厥治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理
10、异常 特殊类型 神经系统病变,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,症状(晕厥),症状(晕厥),双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(98-02),I 类适应证 间歇 III 房室阻滞(B) II II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(
11、C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),症状(晕厥),ICD- 适应证(98-02),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持
12、续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD-适应证(98-02),II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并
13、进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS
14、and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,神经介导性晕厥的特点,分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型(65%) 心脏
15、抑制型 (60%)血管抑制型 (25%) 混合型(20%)心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 - 适应证(2002),I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房
16、室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B) IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,The First Clinical College of Harbin Medical University,药物疗效：受体阻滞剂：阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降低心 肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可 能通过阻断中枢的血清素起作用。,Treatment,The First
17、 Clinical College of Harbin Medical University,ACEI儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。,The First Clinical College of Harbin Medical University,抗胆碱药物通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走 神经张力，能够防止晕厥发生。,The First Clinical College of Harbin M
18、edical University,起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）,The First Clinical College of Harbin Medical University,起搏治疗VVS多中心试验显示：对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者，起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间，甚至防止晕厥发生；对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生，对晕厥先兆也无治疗价值。 （JACC）,The First Clinical College of Harbin Medical University,北美VVS起搏器研究结果显示： (The
19、 North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS)接受双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗的患 者VVS风险较对照组显著降低(相对风险降低85.4%)。,The First Clinical College of Harbin Medical University,VVS国际研究 (The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功能)治疗组和对照组，平均随访3.7年结果显示：起搏组5%患者经历了晕厥再发作，而对照组61%患者再次晕厥发作。,The First Clinical College of Harbin Medical University,VVS的最佳起搏治疗模式为带频率骤降反应(rate-drop response) 功能的双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,谢谢,
