1、医学影像学,温州医科大学附一院影像中心王宏清,第7版,第七章 泌尿生殖系统与腹膜后间隙,第一节 泌尿系统一、肾与输尿管 二、膀胱 第二节 肾上腺（检查技术、正常影像表现、基本病变表现、疾病诊断） 第三节 女性生殖系统 第四节 男性生殖系统 第五节 腹膜后间隙,教学目的与要求,熟悉与了解：泌尿生殖系统、肾上腺和腹膜后间隙的多种检查方法 掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择最适宜、最恰当的检查方法 掌握：泌尿生殖系统、肾上腺和腹膜后间隙正常影像表现与常见疾病的影像特点 学会：能对一些常见病作出诊断,重点,熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查方法，掌握适应症 掌握泌尿系统、肾上腺、
2、男、女生殖系统和腹膜后间隙的正常影像特点和主要检查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊肿与多囊肾、错构瘤、肾与输尿管先天异常的诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别；卵巢囊性病变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别；腹膜后原发肿瘤和腹膜后纤维化的诊断与鉴别诊断,难点,1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断 2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别 3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别 4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断 5.腹膜后原发肿瘤和腹膜后纤维化的CT、MR诊断和鉴别,第一节 泌尿系统 一、 肾与输尿管,（
3、一）检查技术1、X线检查 （1）腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片 （2）尿路造影:1)排泄性尿路造影(IVP)造影剂:泛影葡胺、优维显目的：了解脏器内腔和两肾排泄功能检查前准备:清洁灌肠，碘过敏试验检查方法：静脉注射；12min、15min、30min,2)逆行性尿路造影 (RP)： 适用于排泄性尿路造影显影不佳者,3)腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 2、USG检查 3、CT检查（1）：平扫检查（2）：增强检查/CTU（3）：仿真内窥镜（CTVE）(4) : 能谱CT(增强取代平扫/成分分析) 4、MRI检查（1）：平扫检查（2）：增强检查（3）：MRU/MRA,（二） 正常影像表现,1
4、.X线检查: （1）腹部平片（KUB） 重点了解正常肾影形态 （2）尿路造影 主要观察肾盏、肾盂和输尿管注意时间 肾盂分型：常见型-喇叭状，24肾大盏分支型-肾盂被肾大盏所代替壶腹型-无肾大盏 输尿管的三个生理狭窄区,（3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静脉期2. USG:略3. CT检查：平扫增强（皮质期，实质期，排泄/肾盂期）,4. MRI检查：平扫：T1WI肾皮质信号略高于髓质T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质增强：同CTMRA:需？注射对比剂，显示肾、动静脉无创性 MRU:不需要注射对比剂，显示尿路,左 分 支型 肾 盂,壶腹型肾盂（双） 女54岁,（三）基本病变表现,1. 肾脏数目
5、、大小、外形和位置异常先天变异/病理性 2. 肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常肿瘤、囊性病变（bosniak 分型P225）、感染、血肿等 3. 异常钙化 肿瘤、结核、结石等 4. 肾盂、肾盏和输尿管异常 扩张积水（结石/肿瘤/先天） 5. 肾血管异常 肾动脉狭窄/扩张,（四）疾病诊断,1. 肾与输尿管先天异常,（1）肾盂、输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管）IVP、 MRU （2）异位肾 （3）肾却如 （4）马蹄肾,右侧双肾双输尿管畸形,双肾盂双输尿管畸形并异位开口于生殖腔,女8月,马蹄肾 （先天异常）,RENAL ECTOPIA,2.肾与输尿管结石,【临床与病理】常见病，放射痛、血尿草
6、酸钙、磷酸钙密度高尿酸盐、胱氨酸盐密度低【影像学特点】 X线平片为高密度（阳性结石），约90%X线平片不显示（阴性结石），一部分可为CT USG发现 问题：首选检查？ 因此阳性、阴性结石仅对X线平片而言,X线平片（KUB）为首选检查方法X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示阴性结石 CT：高密度。可发现一部分阴性结石 MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影,(1)肾结石的位置(肾盂或肾盏内)、形态（桑椹、鹿角状、分层）。 鉴别(2)输尿管结石a. 肾结石下移而来，碎石后b.多停留生理狭窄区c.长轴与输尿管方向
7、一致其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水,右肾鹿角形结石,右肾盂内阴性结石,（可透性结石）与肾盂癌鉴别,肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别,1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形如葡萄串或一堆石榴子 胆囊结石侧位片：高密度影在脊柱前方 肾结石侧位片：高密度影与脊柱影重叠 2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影，移动度大 3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片消失,右肾结石,输尿管结石， 胆囊结石,3、 肾结核,【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质(干酪化坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管-膀胱 【影像表现】 1)肾结核:早期：IVP示肾小盏边缘虫蚀状破坏；继而空洞
8、形成，IVP示肾小盏外侧一团对比剂与之相连；甚至不显影 肾自截当肾结核发生纤维增生、钙化，终致全肾钙化、肾功能完全丧失,2）输尿管TB：炎症溃疡、增生-管腔狭窄，IVP示输尿管呈串珠状、僵硬。（锈铁丝、笔杆状） 3）膀胱TB：炎症溃疡、增生-膀胱挛缩， IVP示膀胱边缘呈锯齿状、小膀胱 CT可见肾实质内不规则低密度灶，对比剂可进入，有钙化灶。 MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞 以IVP和CT检查为主,肾盏不规则，破坏空洞形成（结核） 男15岁,左肾结核（肾下极）伴肠系膜钙化 男27岁,女23岁 左肾“自截”钙化, 对侧积水，小膀胱（结核）,左侧输尿管不规则僵硬；左肾自截,右肾结核,4
9、.肾囊肿与多囊肾,【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强化CT：水样密度MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号囊肿内可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高信号-复杂性囊肿,囊肿可多发多发性肾囊肿 多囊肾为常染色体显性遗传，成人型多见，常合并多囊肝两肾形态失常，布满大小不等的囊肿，残存肾实质菲薄或难辨认,左肾囊肿（单个),双肾 多囊肾 女57岁 “蜘蛛足” P190,5.肾细胞癌,【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤无痛性血尿起源于肾小管上皮细胞，可有假包膜，常有坏死、囊变、出血，少钙化，富血供，注意有无静脉瘤栓 【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法MRI作为重要的补充X线作用不大,CT：向外突的实质肿
10、块，密度低、等、略高于肾实质，内可有液化坏死、出血、钙化C+早期强化明显，后期相对低密度 MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静脉瘤栓显示明确,左肾实质肿瘤手握球状,男40岁,肾癌肾静脉、腔静脉瘤栓,6.肾盂癌,【临床与病理】无痛性血尿起源于尿路上皮细胞，多为移行细胞癌（又称乳头状 癌），可顺行种植瘤内少有坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富 【影像表现】IVP显示肾盂内固定的充盈缺损CT：软组织肿块，轻度强化MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信号 当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别,肾盂肿瘤充盈缺损,男67岁,7.肾血管平滑肌脂肪瘤 (
11、AML),【临床与病理】肾脏最常见的良性肿瘤可继发出血 【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软组织密度的肿块MRI-有脂肪与软组织信号的肿块，T1WI高低信号，T2WI不均匀高信号 不典型错构瘤（脂肪极少）与肾癌难鉴别,脂肪被抑制,左肾错构瘤伴出血,五）比较影像学,IVP仍是较常用的方法 超声、CT是最常用的检查方法 MRI、MRU作为辅助检查方法,二、 膀胱,（一）检查技术 1、X线 2、CT是主要检查方法，平扫与增强。 3、MRI 4、USG（二）正常影像表现正常表现：膀胱容量350500ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度（信号）,（三）基本病变表现膀胱大小形态异常膀胱壁增厚 弥漫性增厚
12、-膀胱炎 局限性增厚-膀胱肿瘤膀胱内团块 血块/结石/肿瘤CT和MRI主要在于观察膀胱周围结构情况，为临床提供更多信息,（四）疾病诊断,1、膀胱癌：主要为移行细胞癌X光造影：向腔内突起的结节状、菜花状充盈缺损CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织密度、信号，有强化 重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等,膀胱癌（充盈缺损征）,前列腺肥大（推压征）伴膀胱憩室,男64岁,2、膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影随体位而改变位置,膀胱结石形如年轮,第二节 肾上腺,（一）检查技术USGCT是肾上腺的主要检查方法MRI作为补充，但MRI有其独特之处。 （二）正常影像表现呈软组织密度，不能分辨皮髓质，侧肢
13、厚度小于10mm，面积小于150mm2，均一强化。右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。,（三）基本病变表现1.肾上腺大小改变：增生/萎缩 2.肾上腺肿块：肿瘤/增生良性肿瘤较小，多在3cm以下恶性肿瘤较大，多在5cm以上双侧性肿块多见于转移瘤，其次为嗜铬细胞瘤、腺瘤、结核,（四）疾病诊断,1、肾上腺皮质增生 多发生在皮质 【临床与病理】1.库欣综合症，70852.原发醛固酮增多症。3.先天性肾上腺皮质增生。 【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于10mm和/或面积大于150mm2，或见结节，密度与信号维持正常影像学检查显示“正常”，并不能除外增生,双侧增生（右上T1加抑脂）,2、肾上腺肿瘤 1）肾上
14、腺皮质腺瘤： 常见，发生于皮质的良性肿瘤CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低，有强化MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号 2）肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤较大，常有出血和坏死、钙化CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度（信号）不均 增强不均匀强化,3）嗜铬细胞瘤：阵发性高血压发生于肾上腺髓质的肿瘤良/恶性，10发生在肾上腺外 “10肿瘤”CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上易出血、坏死、囊变而呈相应密度、信号增强实性部分强化明显。T2WI明显高信号 4）转移瘤：原发肺癌多见，常双侧性肿块，分叶，不均一强化 5） 肾上腺意外瘤： 无症状 非功能性腺瘤,右侧腺瘤,左侧肾上腺腺瘤,
15、左侧皮质癌 中央坏死及条状强化,右侧肾上腺癌 中央大块坏死,右嗜铬,左嗜铬 中央坏死,双侧转移伴肝转移,双侧转移,第三节 女性生殖系统,一、 检查技术 （一） X线检查 平片 ：钙化、节育环 子宫输卵管造影：诊断兼治疗作用，方法 盆腔动脉造影：诊断与治疗 二、CT/MRI,二、 正常影像表现,正常表现：子宫肌层的MRI信号T1WI均一低信号T2WI中心高信号内膜及宫腔分泌物 中间薄层低信号联合带（子宫内肌层) 外围中等信号子宫外肌层 超声检查是首选，MRI作为重要补充，CT慎用,四、 疾病诊断,1.卵巢囊肿：水样密度（信号），成分不同时出血时CT为高密度，MRI T1WI高信号 2.囊腺瘤：浆
16、液性壁薄均一，单房或多房粘液性壁厚，常为多房 3.畸胎瘤：囊性畸胎瘤可见“脂液”分层表现，混杂密度、信号团块，可见钙化、牙或骨组织 4. 囊腺癌/转移瘤：有明显实性部分并强化，腹水、 转移灶等,右侧卵巢囊肿，MRI T1WI,盆腔内畸胎瘤 女60岁,卵巢多房性囊腺瘤,二）子宫肌瘤,【临床与病理】是子宫最常见的良性肿瘤分三型：浆膜下型、壁内型、粘膜下型 【影像表现】：CT示子宫增大分叶状，密度与肌层相似，但可发生变性、钙化不同程度强化，但低于正常子宫肌层MRI：T1WI类似肌层中等信号T2WI明显均一低信号，具有特征,子宫肌瘤,（三） 子宫癌,子宫颈癌多为鳞状上皮癌，内膜癌多为腺癌 1.子宫内膜
17、癌：早期难发现；侵犯肌层后，表现为子宫增大，宫腔内有出血、坏死物肿块，强化低于正常肌层 2.宫颈癌：CT、MRI显示不均一低密度或T2WI混杂高信号肿块，MR显示较理想。重点观察周围结构侵犯情况，淋巴结转移等,子宫内膜癌,宫颈癌 T1WI/T2WI/增强,输卵管炎症、结核,1 .炎症：粘连，不通畅积水造影-碘油聚集成团 2 .结核：粘连、增生，不通畅造影-狭窄、僵硬、闭塞不显影有时可见串珠状钙化 造影后24h，碘油不能在盆腔内涂抹,子宫输卵管结核（宫腔不齐，输卵管短僵直、不通）,双输卵管积水（炎症）,右侧输卵管积水,双角子宫（先天畸形） 女29岁,子宫发育差幼稚型子宫 女27岁,五、妊娠与计划
18、生育,妊娠超声为首选检查，能确定早期妊娠；观察胎位、发育情况，发现某些先天畸形MRI 较多地应用于孕妇，观察、测量胎儿脏器，发现先天畸形，与超声相补节育环的正常位置：立位X线检查，在耻骨联合上方26cm，中线旁3cm,T字型节育环,正常节育环（圆形、一字型）,第四节 男性生殖系统,一、 检查技术MRI 对前列腺检查具有独特的优势，能分区MRS 具有较大价值 二、正常影像表现正常前列腺的大小：5x3x2cm MRI ：T1WI均一低信号T2WI外围区呈较高信号移行区和中央区呈低信号被膜呈低信号,疾病诊断 （一）前列腺增生 主要发生在移行区CT：增生的前列腺向上凸入膀胱底部，横径大 于 5cm（上缘超过耻骨联合上方2cm）MRI：T1WI 均一低信号T2WI 移行区和中央区增大，呈中等、略高信号外围区受压变薄呈低信号或维持较高信号,（二）前列腺癌 多发生在外围区，约占70CT对早期前列腺癌无价值MRI： T1WI均一低信号T2WI较高信号的外围区内出现低信号结节晚期 突破包膜，侵犯精囊膀胱三角并发生转移，以成骨转移多见注意活检应在MRI检查之后 MRS：病变区Cit 峰值下降，Cit/Cho比值降低Cit枸盐酸盐，Cho胆碱， Cre肌酸 （三）睾丸肿瘤 恶性,前列腺正常分界,正常男性盆腔,前列腺癌,前列腺增生,前列腺癌侵犯直肠,
