1、新生儿窒息复苏,漳浦县妇幼保健院 黄小明,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第一课: 概述与复苏原理, 2000 AAP/AHA,1、新生儿中约有10%在出生时需要一些帮助才能开始呼吸，约1%则需要使用各种复苏手段才能存活。这样一来也提示我们产科及儿科医务人员要熟练掌握正确的复苏技能，使得数以千计的新生儿得以改善预后。,2、复苏原理：无论是出生前还是出生后，氧气对于生存来说都是至关重要的。在出生前，所有供给胎儿的氧气都是通过胎盘从母体的血液传送到新生儿的血液中。出生后，新生儿不再与胎盘相连，只能依靠肺脏呼吸作为氧气的唯一来源。所以，几秒钟后，
2、肺泡内的液体必须被吸收，肺脏必须充满氧气，肺血管必须扩张来灌注肺泡以吸收氧输送到全身。由此，为新生儿肺建立通气是新生儿复苏最重要和最有效的措施。,胎儿期 肺小动脉收缩 肺血流减少 血液经过动脉导管分流,肺和循环, 2000 AAP/AHA,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,出生后 肺扩张充气 胎肺液离开肺泡,肺和循环, 2000 AAP/AHA,肺泡里的液体被气体代替,出生后 肺小动脉扩张 肺血流增加,肺和循环, 2000 AAP/AHA,出生时肺血管扩张,出生后 血氧含量上升 动脉导管收缩 血流由肺获得氧气,肺和循环, 2000 AAP/AHA,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,（
3、1）通常情况下，在新生儿出生后会立即出现以下三种变化： 肺泡中的液体会被吸收到肺部组织之中，随后被空气所替代。由于空气中含21%的氧，肺泡中的氧气便可以由此而弥散到分布在肺泡周围的血管之中。 脐动脉和脐静脉的收缩与结扎去除了低阻力的胎盘循环并提高了体循环的血压。 由于肺泡的充气和增加的氧含量，肺组织中的血管得以扩张，降低了血流阻力；加上体循环血压的升高，使得肺动脉压力低于体循环，导致肺血流速度增加，同时动脉导管中的血流减少。肺泡中的氧被肺血流所吸收，有充足氧含量的血液回流到左心室，再输送到新生儿全身组织。,（2）在新生儿出生后出现的以上变化过程中，以下一些问题可能影响这些变化： 新生儿无法充分
4、呼吸将肺液排出肺泡或者其它物质如胎粪阻止空气进入肺泡。因此，肺脏无法充满空气，氧不能通过肺脏进入血液循环，出现低氧血症。 可能出现过度失血，或由于缺氧缺血可使心脏收缩力差或心动过缓，以致不能产生期望的血压增高，出现全身性低血压。 肺部无充气或缺氧可能导致肺动脉的持续性收缩，这样减少了肺血流和对全身组织的供氧。在一些情况下，即使肺被空气或氧气充满之后肺动脉也不能松弛，这样一来就出现了持续肺动脉高压，通常称为PPHN。,窒息时心功能和代偿机制最初的反应 -肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏和大脑后期效果 -心肌功能损伤，心输出量下降，发生器官损伤,肺和循环, 2000 A
5、AP/AHA,窒息新生儿的表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下, 2000 AAP/AHA,正常过渡过程障碍: 呼吸暂停,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应, 2000 AAP/AHA,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应, 2000 AAP/AHA,呼吸暂停时心率和血压的变化,3、为什么早产儿更高危呢？ 早产儿肺部缺乏肺泡表面活性物质，可能会导致呼吸困难。 脑发育不完善，可能会减少对呼吸的驱动。 肌肉（呼吸肌、膈肌）张力低，可能会使自主呼吸更困难。 表皮薄、体表面积大和皮下脂肪少，所以散失热量多。
6、出生时极易受到感染。 大脑血管非常脆弱，缺氧可能导致出血。 血容量少，更容易受到失血所致低血容量的危险。 不成熟的组织更容易受到过度氧气的损害。,4、新生儿需要复苏的相关危险因素有哪些： 产前因素：产妇有糖尿病，娠高血压，性高血压，往死胎或新生儿死亡史，娠中、后期出血，孕妇感染，孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经疾病，羊水过多、少，胎膜早破，胎儿水肿，过期妊娠，多胎妊娠，胎儿大小与孕期不符，孕妇用药如镁剂、肾上腺能阻滞药，孕妇吸毒，胎动减弱，无产前检查，年龄小于16岁或大于35岁。注：消炎药中，庆大霉素，卡那霉素可导致胎儿听力障碍，红霉素损坏胎儿的肝脏功能，四环素不仅影响胎儿的肝脏功能，还可抑制骨骼
7、发育及牙釉质发育不良，磺氨类药物可导致胎儿黄疸、血小板减少，氯霉素可使胎儿白细胞下降，产生灰婴综合症。解热止痛药中阿斯匹林、水杨酸可引起胎儿骨骼异常，血小板和凝血因子缺乏，黄疸等，妊娠期间大量应用镇静剂苯巴比妥、眠尔通、安定等可使胎儿发育迟缓；扑尔敏、苯海拉明使胎儿肢体短缺；激素类药物如雌激素，黄体酮、睾丸酮等可引起生殖器官畸形。孕妇如患高血压需降压药时应选用肼苯达嗪等不影响胎盘血液灌流的药物，利血平等可抑制胎儿发育，应禁用。孕妇便泌可用缓泻剂，禁用番泻叶、大黄等烈性泻药，以免导致流产或早产。 产时因素：急诊剖宫产，产钳或胎吸助产，臀先露或其它异常先露，早产，急产，羊膜炎，胎膜早破（超过18小
8、时），滞产（超过24小时），第二产程延迟（超过2小时），巨大儿，持续胎儿心动过缓，胎心图型可疑，产妇使用全身麻醉剂（如硫喷妥钠，氯胺酮等），子宫强直性收缩，产前4小时内用过麻醉药，羊水胎粪污染，脐带脱垂，胎盘早剥，前置胎盘，明显的产时出血。,5、分娩时需要哪些人员： 每次分娩时，应该有至少一名医务人员能立即到场，其唯一的责任是照料新生儿且能胜任初步复苏。 如预计分娩会有高度危险性，可能需要做更进一步的新生儿复苏，则至少应有2人在产房内主要照料新生儿（一人具备完整的复苏技能，另一人或更多人协助）。,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第二课：复苏
9、的最初步骤 决定是否需要复苏通畅气道 如有胎粪存在需进行处理常压给氧, 2000 AAP/AHA,复苏的最初步骤,1、将新生儿放在预热的辐射暖台上 2、摆正新生儿体位(“鼻吸气”体位) ，颈部轻度仰伸 3、通畅气道(新生儿仰卧;轻度伸仰颈部;“鼻吸气”体位;使咽后壁，喉和气管成直线），吸口腔，然后吸鼻腔,通畅气道, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,4、擦干新生儿体表和头部的羊水 5、拿开与新生儿接触的湿毛巾 6、重新摆正新生儿体位，颈部轻度仰伸 7、刺激啼哭(拍打或弹足底;轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢）,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,
10、有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部(可能导致瘀伤) 挤压胸廓(可能导致骨折、气胸、呼吸困难、死亡) 迫使大腿贴到腹部(可能导致肝脾破裂) 扩张肛门括约肌(可能导致肛门括约肌撕裂) 热敷、冷敷、或沐浴(可能导致体温过高或过低、汤伤) 摇动(可能导致脑损伤), 2000 AAP/AHA,8、 评价呼吸、心率和肤色有呼吸 有呼吸 呼吸暂停或喘息 心率100次/分 心率100次/分 或心率100次/分 红润或周围性紫绀 中心性紫绀提供常压氧 评价肤色 红润 紫绀如心率、呼吸 慢慢撤掉氧气， 说明需要正压 和肤色正常， 保持新生儿红润 人工通气 继续观察,Lesson 2: 处理胎粪, 2000 AAP
11、/AHA,有胎粪及新生儿是有活力的, 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:, 2000 AAP/AHA,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作, 2000 AAP/AHA,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第三课: 复苏气囊和面罩的使用何时通气复苏气囊的类型 每种类型气囊的操作面罩的放置复苏气囊的故障修理评估通气效果, 2000 AAP/AHA,复苏气囊的类
12、型,A,B, 2000 AAP/AHA,气流充气气囊,输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好 可感知肺顺应性 可用于常压给氧,优点：,要求密封 需要气源来充气 可能没有一个安全的减压阀门,缺点：, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：基本组成部分, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,没有密封也会充盈 需要储氧器 通过面罩来常压给氧不可靠,缺点：, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧, 2000 AAP/AHA,未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊
13、：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧, 2000 AAP/AHA,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀, 2000 AAP/AHA,复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。 压力计和流量控制阀减压阀, 2000 AAP/AHA,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是
14、否打开？, 2000 AAP/AHA,准备工作,用复苏囊辅助通气之前， 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧, 2000 AAP/AHA,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）, 2000 AAP/AHA,正确的放置面罩,正压人工呼吸复苏装置的应用,1、正压人工呼吸的指征：（1）呼吸暂停/喘息样呼吸（2）如有呼吸，但心率小于100次/分（3）在100%氧常压通气后持续中心性紫绀。2、开始正压人工呼吸前需要做什么检查（1）择适当大小的面罩（2）确信气道通畅：在进行辅助呼吸前再次吸引口鼻确认气道无堵塞（3
15、）摆正新生儿的体位3、正压人工呼吸时患儿改善的指征是心率迅速增加和随后的肤色和氧饱和度的改善、肌张力的改善及有自主呼吸。,4、方法： （1）挤压气囊的力度该多大？通常最初的几次正压呼吸需要3040cmH2O 以后维持在20cmH2O。 若压力过大致肺部过度充气，婴儿表现出很深的呼吸，容易造成 气胸。,（2）频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）；大声记数以保证每分钟4060次呼吸,（3）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价； （4）胸廓扩张不良的可能原因和措施可能的原因：密封不良；气道阻塞；压力不足；设备运转失常。,左图为面罩密封不良,情况 措施 1
16、. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引； 通气时使患儿口微张。 3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施, 2000 AAP/AHA,（5）面罩型号应正好封住口鼻及覆盖小部分下颌，但不能盖住眼睛或超过下颌。,（6）经30秒 100%氧的充分人工呼吸后， 如有自主呼吸，且心率100次/分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。 如自主呼吸不充分，或心率 100次/分，须继续用气囊面罩施行人工呼吸。 如心率 60次/分，继续正压人工呼吸并开始胸外按压。,新生儿无改善,30秒正压通气
17、后心率仍小于 60, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸, 2000 AAP/AHA,（7）持续气囊面罩人工呼吸 (2 分)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。胃管插入的深度为鼻梁到耳垂再到剑突的距离。,插入胃管,正确测量长度, 2000 AAP/AHA,正确测量插入胃管的长度,插入胃管：技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开放 用胶布将胃管固定
18、于患儿颊部, 2000 AAP/AHA,5、如正压人工呼吸持续数分钟以上时气体经口咽部进入气管和食道，可产生胃充盈，由此应经口腔插入胃管并保留之以便行胃肠减压用。因为气体进入胃以后通过以下方式干扰通气： （1）气体进入胃膨胀向上压迫膈肌阻碍肺的充分膨胀 （2）胃内气体可引起胃内容物返流，返流物可在正压人工呼吸时被吸入,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第四课：胸外按压胸外按压的指征胸外按压的操作过程胸外按压与正压通气相配合胸外按压的停止, 2000 AAP/AHA,1、指征：30秒有效人工呼吸后，如心率小于60次/分，应开如胸外按压。 2、为
19、什么要施行胸外按压：因为当心率小于60次/分的新生儿，尽管给予刺激和30秒的正压人工呼吸，可能血氧含量还是非常低，且呈现明显酸中毒。因此，心肌收缩力下降，不足以将血液挤入肺获取已进入肺部的氧。而胸外按压是压迫脊柱上方的心脏,从而增加胸腔内压力，暂时提高循环，使血液挤入肺获取已进入肺部的氧，再将所获取的氧供应机体组织，促进身体重要器官的血液循环。,3、方法： 应在胸骨体下1/3进行按压（两乳头连线下方，剑突之上。）： （1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果； （2）双
20、指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。,胸外按压：方法, 2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压方法比较,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药, 2000 AAP/AHA,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段 闭开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇
21、指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（
22、放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,4、胸外按压和正压人工呼吸需默契配合： (1)避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。 每个动作约1/2秒，2秒 内3次胸外按压1次正压呼吸。,胸外按压：配合通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。, 2000 AAP/AHA,(
23、2)30秒重新评估心率，如心率 60/min,则停止按压,以40-60次/min呼吸频率继续人工通气；如心率 100/min, 则停止按压，如新生儿开始自主呼吸，慢慢撤除人工通气；如心率 60/min, 应给新生儿做气管插管并给肾上腺素(注:气管插管是继续人工通气的更可靠的方式)， 30秒后在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率, 2000 AAP/AHA,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素, 2000 AAP/AHA,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A
24、 H A) 新生儿复苏教程(N R P),第五课：气管内插管指征器械准备 喉镜用法导管定位吸引气道内胎粪经气管内导管正压通气, 2000 AAP/AHA,1、指征： 新生儿羊水胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪 在数分钟气囊-面罩人工呼吸后或气囊-面罩人工呼吸无效，需改善人工呼吸效果 需促进胸外按压和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效率 当静脉途径正在建立时需注入肾上腺素刺激心脏 早产儿肺透明膜病或足月儿呼吸窘迫综合征须注入肺泡表面活性物质时,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周(内径) (g
25、) (wks)2.5 1,000 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000-3,000 34-383.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管, 2000 AAP/AHA,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器, 2000 AAP/AHA,气管内插管：解剖标志, 2000 AAP/AHA,喉镜所见的声门和其周围组
26、织,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,2、新生儿气管插管的步骤如下： 稳住新生儿的头部呈“鼻吸气”位置。整个过程中，应常压给氧。 喉镜应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至尖端超过舌根。 轻轻提起镜片。提升整个镜片而非镜片尖端。 寻找解剖标记。声带看起来应像声门两边的垂直条纹，或像反向的字母“V”。 必要时，吸引分泌物改善视野。 插入气管导管到口腔右侧使导管的弯曲面放在水平位。 如声门关闭，等待其开放。插入气管导管管端直到声带线达到声门水平。 撤出喉镜时，将导管紧贴患儿上腭。如有金属芯，握住导管，将金属芯从管中撤出。,气管内插管 步骤
27、1：插管准备,固定头部提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管 步骤2： 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管： 步骤3：抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 步骤4： 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管 步骤5：插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20
28、秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管 步骤6：退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂 撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话), 2000 AAP/AHA,撤出喉镜时固定导管,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸, 2000 AAP/AHA,通过气管内导管吸引胎粪,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s 如未再发现胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则检查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正压通气, 2000 AAP/AHA,3、气管导正确位置指征： 生命体征改善（心率
29、、肤色、活动） CO2检测器确定呼出CO2的存在 双肺区有呼吸音，但；有胃部无或有较小的声音 人工呼吸时。无胃部扩张 呼气时，管内壁有雾气 每次呼吸都有胸廓运动 端-唇距离：新生儿体重（公斤）数加6 最初复苏后如导管需保留，摄胸片确认导管位置是否仍正确 直接看到导管穿过声带间,第五课: 气管内插管：影像学确认, 2000 AAP/AHA, 2000 AAP/AHA,4、气管导管插入食道而不是气管的体征 对气管插管反应差（紫绀，心动过缓） CO2检测器无法显示呼出CO2 未听及呼吸音 听见空气入胃的声音 可见胃部扩张 管内无雾气 胸廊运动不良 5、如果气管导管插得太深，可能进入右主支气管，其体征
30、包括； 新生儿心率或肤色不改善 右胸听到呼吸音，但左胸未听及 右胸呼吸音比左胸响得多,6、气管插管常见的并发症,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第六课 药物治疗 指征 肾上腺素： - 经气管内导管 - 经脐静脉 扩充血容量 碳酸氢纳, 2000 AAP/AHA,1、尽管，经正压人工呼吸肺部通气良好，且胸外按压使心输出量得以改善，仍有少数新生儿（2）心率仍小于60次/分。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。如出现急性失血，扩容是有效的。 （1）在30秒正压人工呼吸各3
31、0秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍小于60次/分，就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素,肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管 可选用5F饲管 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气, 2000 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管较好的途径3.5F 或 5F 端-孔导管无菌技术, 2000 AAP/AHA,剪断脐带残端为插入脐导管做准备,肾上腺素： 经脐静脉给药,插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤, 2000 AAP/AHA,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,肾
32、上腺素, 2000 AAP/AHA,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔35分钟可重复给药 如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉, 2000 AAP/AHA,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒, 2000 AAP/AHA,对 肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征： 给氧后仍苍白 脉搏微弱 (心率或高或低) 对复苏反应不佳 低血压/低灌注, 2000 AAP/AHA,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性：
33、通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or, 2000 AAP/AHA,（2）复苏过程中扩容剂的用药指征包括 新生儿对复苏反应不良和（或）新生儿呈休克（尽管已做了复苏努力，但新生儿仍肤色苍白、脉博微弱、持续心动过缓及循环状态无改善）和（或）合并有胎儿失血情况的病史（如广泛的阴道出血、胎盘早剥、前置胎盘及胎-胎输血等）（注：给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血）。,扩充血容量：可选溶液,生理盐水 乳酸盐林格氏液 阴性的O型血, 200
34、0 AAP/AHA,扩充血容量：剂量和用法, 2000 AAP/AHA,药物治疗：扩容剂,扩容剂 扩容后期望的表现： 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续： 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠, 2000 AAP/AHA,（3）、碳酸氢钠： 1）指征: 在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。如复苏延迟：其生理改变有乳酸积累；心肌收缩力差；肺血流下降等，可能出现代谢性酸中毒。2）剂量: 2 mmol/kg，用5%（0.6 mmol/ml）碳酸氢钠溶液3.3ml/kg 用等量5%10%葡萄糖溶液稀释后经
35、脐静脉或外周静脉缓慢注射（5min）。 3）注意: 碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。,美国儿科学会(A A P) 美国心脏协会(A H A) 新生儿复苏教程(N R P),第七课: 特殊情况使复苏复杂化的一些特殊问题复苏后的处理伦理道德考虑 出生后未立即开始的复苏或医院产房之外的复苏, 2000 AAP/AHA,复苏无改善：分类,无法自主呼吸 用正压通气无法充分通气 良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓,1、如果正压人工呼吸不能使肺部得到充分通气怎么办：通过清理新生儿的呼吸道，将其体位摆为“鼻吸气位”，确保面罩和新生儿面部密闭性良好
36、的情况下，使用正压人工呼吸应该可以使心率、肤色和肌张力改善。如果心率仍然慢，应观察胸廓是否随通气过程而起伏，用听诊器听肺部时，肺部气流进出声音是否良好。如发现胸廓无良好的起伏，未听到清晰的呼吸音，有可能是以下问题之一： 气道机械性阻塞，如：咽部或气管内有胎粪或粘液；后鼻孔闭锁；咽部气道畸形（如：Robin综合征）；其他一些罕见情况（如：喉蹼） 肺功能损伤，如：气胸、先天性胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不全、极度不成熟、先天性肺炎。,2、如果正压人工呼吸有效而新生儿持续紫绀或心动过缓该如何处理？首先确定新生儿胸廓运动是否良好，两侧呼吸音清晰是否对称，供氧浓度是否为100%。如果是，且新生儿仍持续紫
37、绀或心动过缓，有可能为先天性心脏病。有必要做胸片、心电图或超声心动图检查。然而，先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病的情况很少，而出生后通气不充分更是持续紫绀和心动过缓的常见原因。3、如果新生儿无法自主呼吸应如何处理？ 如果正压人工呼吸使得心率和肤色恢复正常，但肌张力仍差而且无自主呼吸，那么有可能是中枢或肌张力抑制，可能原因有：（1）大脑损伤（缺氧缺血性脑病），严重酸中毒或先天性神经肌肉疾病。（2） 母体用药后经胎盘进入胎儿体内而导致的抑制。,伦理学意见：不进行复苏,确定是孕周 23周或出生体重低于400g 无脑畸形 确定的13三体或18三体, 2000 AAP/AHA,论理学意见：停止复苏
38、:,确保充分的复苏努力 心搏停止15分钟后可停止复苏 如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论, 2000 AAP/AHA, 2000 AAP/AHA,八、新生儿复苏成功后应做什么,1、肺动脉高压：出生时受到严重应激的新生儿的肺血管仍会持续收缩，导致缺氧而致肺动脉高压、需要氧疗。严重的肺动脉高压会导致导致更严重的缺氧而需要III级水平的治疗，如：如入一氧化氮或体外膜肺（ECMO）新生儿复苏后应避免发生低氧血症所致的肺动脉收缩。2、肺炎和其他肺部合并症：或因为吸入综合征或因为先天感染，需要复苏的新生儿发生肺炎的危险性较高。新生儿肺炎亦与肺动脉高压有关。接受复苏的新生儿如仍有呼吸窘迫或有供氧
39、的需要，应考虑其是否有肺炎或败血症，并可给予抗生素静脉治疗。复苏过程中或复苏后出现急性呼吸状况恶化，应考虑是否发生气胸；如新生儿复苏后仍保留着气管导管，应注意导管移位或胎粪、粘液阻阻塞。,3、代谢性酸中毒：当机体缺氧时会产生乳酸，严重的酸中毒会导致心肌收缩乏力、肺血管收缩，从而减少肺血流量，影响肺的氧合功能。若在心肺复苏（CPR）过程中如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时可使用。4、低血压：围产期窒息可导致心肌损伤和（或）血管张力降低而导致低血压。一过性三尖瓣关闭不全时可闻及心脏杂音，反映了右室输出量不足。若败血症或失血而需要复苏，由于有效循环血量可能不足也能致低血压。5、液体管理：围生
40、期窒息可导致肾功能失调，这通常是一过性的急性肾小管坏死，但可能造成水电解质紊乱，由此应注意纠正电解质紊乱，且由于存在缺氧，也可致缺氧性脑水肿即新生儿缺血缺氧性脑病，对窒息患儿应适当限制液体入量，尤其是重度窒息患儿，应严格控制液体入量，以免加重脑细胞水肿。,6、惊厥或呼吸暂停：围产期窒息并接受复苏的新生儿稍后可能会出现缺血缺氧性脑病而出现惊厥或呼吸暂停。当然，这些症状也可能因窒息后出现代谢异常（如低血糖）或电解质紊乱（如低钠血症、低钙血症）的表现。7、低血糖8、喂养问题：新生儿胃肠道对缺氧缺血非常敏感，可发生肠梗阻、胃肠道出血、甚至坏死性小肠结肠炎。同时，由于神经损伤，吸吮模式、吸吮-吞咽-呼吸的协调需要几天时间才可恢复，在此期间，可能需要静脉补充水分，必要时予静脉营养。9、体温管理：接受复苏的新生儿可能由于种种原因而体温低，应注意保暖，但体温过高对新生儿有害，在复苏期间和复苏后不要使新生儿过热，新生儿体温须维持在正常范围。,谢谢!,
