1、新生儿窒息与复苏,内儿科,新生儿窒息与复苏,2000年全球5岁儿童死亡1080万， 28 天新生儿390 万。42 个发展中国家占全球 5 岁死亡数 90 %，33 %( 29 %36% )为新生儿 原因。在低经济国家中新生儿死亡原因 新生儿窒息为第一位，占29%，依次为早产儿 24%，严重感染24%，破伤风7%Black RE,et al. Lancet,2003,361:2226-2234.,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、 强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、 中华护理学会妇产科专业组 和美国儿科
2、学会共同合作，在中国建立“自由呼吸，生命之源”新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月 成立了 项目领导小组及项目专家委员会。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,培训项目目标：五年内在我国建立 一个遍及全国的、掌握 新生儿窒息 复苏技术的人才队伍，确保我国 每家医院的 每个分娩现场 至少有一名 受过复苏培训、掌握 新生儿复苏技术 的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。,窒息复苏的目标和原则,1美国儿科学会（AAP）制定的新生儿复苏指南（NRP 2000）提出：确保每次分娩时至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。 2加强产
3、儿科合作，对高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩；负责窒息儿的监护和查房等,窒息复苏的目标和原则,3卫生行政领导的干预下将复苏指南及常规培训实施经常化，不断培训、复训、定期考核，配备复苏器械，建立（或临时组成）产科医师、儿科医师、助产士（师）麻醉师复苏小组随时投入复苏 4. 在ABCDE复苏原则下新生儿复苏可分成4个步骤: （1） 基本步骤, 包括快速评估和稳定情况的最初步骤 （2）人工呼吸包括面罩或气 管导管正压人工呼吸（3）胸外按压（4）给予药物或输液,新生儿窒息的定义： 系指出生时无呼吸或呼吸抑制者。窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，
4、都会造成胎儿缺氧，引起窒息,新法复苏特点, 阿氏评分只作为窒息诊断依据，不是决 定是否需要复苏的指标 每个分娩都应有受过复苏训练的人在 场 复苏按ABCDE方案进行 复苏现场很少用药，更不用呼吸兴奋剂 依据呼吸、心率及肤色三项体征进行评 估，作出决策并进行下一步操作,窒息复苏ABCDE方案,A 尽量吸净呼吸道黏液 B 建立呼吸，增加通气 C 维持正常循环，保证足够的心 输出量 D 药物治疗 E 评估 A是根本 B是关键,窒息的病理生理,肺与循环的转变 出生前 胎儿靠作为气体交换器官的胎盘进行气体交换 肺泡充满肺液,肺与循环的转变,出生前肺泡充满肺液在肺内肺血管是收缩的,肺与循环的转变 （胎儿循
5、环） 肺内血管收缩、肺血流少、血流走向动脉导管,肺与循环的转变,生后肺泡扩张，肺液被空气所替代,肺与循环的转变,生后空气进入肺泡，肺血管扩张，肺血流增加,肺与循环的转变（新生儿循环）,生后血氧提高，血流优先进入肺血管,动脉导管关闭,窒息的病理生理：肺与循环,肺血流由于肺血管收缩肺血流减少伴低氧血症和酸中毒肺血流增加伴随通气、氧合增加、酸中毒纠正,窒息的病理生理:肺与循环,窒息时心功能及其代偿机制窒息初期：肺血管收缩，肠、肾、肌肉及皮肤对心和脑血流重新分布后续反应：心脏功能受损，心输出量减少及发生器官损害,窒息的病理生理:肺与循环,窒息时脑血流改变窒息后脑组织必然经历：缺氧-缺血-脑再灌注。出现
6、脑微循环障碍，脑血流自身调节异常。导致过多灌注，出现脑水肿加重，颅内压增高，颅内出血；反之出现脑缺血、脑梗塞。足月儿主要表现为选择性神经元死亡，基底节大理石状态和矢状窦旁及脑梗塞的损伤,窒息的病理生理:肺与循环,在转变的过程中可能会出现的病情恶化 通气不足、气道阻塞或同时存在 失血过多、心收缩力弱 持续肺动脉高压（PPHN),肺与循环的转变,危及的新生儿 出现的体征 青紫 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低,肺与循环的转变,正常转变障碍：呼吸暂停原发性 继发性呼吸增快呼吸停止 呼吸停止心率减慢 心率减慢血压通常维持正常 血压下降对刺激有反应 对刺激无反应,肺与循环的转变,原发性 继发性呼吸暂
7、停 呼吸暂停,快速评估 初步复苏,快速评估,初步复苏,评 估,新生儿快速评估,两个目的（1）羊水清时是否需要复苏 （2）羊水污染时是否需要气管内吸引胎粪,快速评估如有胎粪污染 新生儿无活力的应立即气管吸引胎粪 有活力的：呼吸强、肌张力好、心率 100次 / min,初步复苏,初步复苏步骤：,要求在生后20秒内完成 1 保暖：防止失热，生后立即放置于远红外或其它方法预热的保暖台上处理2 摆好最佳复苏体位，即鼻吸气位肩部以布类垫高23 厘米呈轻微颈伸仰位为宜,3 摆好体位后立即用 一次性吸管或 吸球吸净口、鼻咽粘液,吸引时间不宜超过10秒4 用温热干毛巾擦干头部及全身，减少散热5 触觉刺激：如新生
8、儿经上述处理后仍无呼吸, 可采用拍打足底2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现,初步复苏：开放气道,仰卧或侧卧位轻微颈伸仰位，肩下垫23cm布巾鼻吸气位使后咽、喉及气管在一直线上,初步复苏：开放气道,以下刺激可能有害： 拍背 瘀伤 挤压胸廓 骨折、气胸 压紧腹部 肝脾破裂 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 热或冷敷或水浴 高温低温烫伤 摇动 大脑损伤,初步复苏,早产儿需防止热丢失特殊问题：薄的皮肤、皮下组织薄、体表面积大附加步骤：提高环境温度，覆盖清洁塑料膜,Apgar评分表,体征 0 1 2 心率 无 100/分 呼吸 无、慢 不规则 佳,啼哭 肌张力 弱 稍屈曲 活动 反射 无反应 皱眉 啼哭 颜色 紫
9、蓝色 手足青紫 全身粉红 需生后 1、5、10分钟评分,评估-决策-措施 呼吸、心率、皮色为三大体征,评估呼吸、心率及肤色,评估呼吸、心率及肤色,评估 决策 措施 刺激 无呼吸 需通气 正压通气 有呼吸 进一步评估 查心率重症窒息时可两人同时评估如无呼吸1人正压呼吸，1人听心率如60次/min,立即胸外按压,面罩及鼻管供常氧 如呼吸建立但有中心性青紫则给常氧,擦干 保暖 恰当体位 吸引 触摸刺激 给氧 球囊面罩通气 气管插管 胸外按压 药物,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.1-2.,窒息复苏流程,用倒三角表示,
10、新生儿窒息复苏适宜技术 面罩复苏仪正压给氧 胸外按压 喉镜下经口气管插管,复苏适宜技术 面罩复苏仪指征： 1、无呼吸或仅喘息 2、心率 100次/分,气流充气式气囊 （麻醉气囊）,自动充气式气囊,气 囊 类 型,自动充气式气囊的构造,自动充气式气囊,空气入口处未接上储氧器时，提供给患儿的氧浓度仅为40%,自动充气式气囊接上储氧器后能提供90100%的氧,自动充气式气囊(减压阀),当手控压力 40mmHg 时减压阀会自动抬起,复苏面罩, 面罩边缘 ：软垫无软垫 类 型 ：圆型解剖型 大 小 ： 小号大号,自动充气式气囊 测试, 手心有压力抵抗 压力计工作 减压阀开放 ,气囊面罩正确位置,气囊-面
11、罩正压人工呼吸 通气频率： 4060 次/ min 操作：边挤边说“挤二三”“挤二三”,气囊-面罩正压人工呼吸,胸廓扩张不良原因： 1 面罩密闭性不好 2 气道阻塞 3 压力不足,胸廓扩张不良原因和处理,原因 处理 1 面罩密闭性不好 调正面罩位置 2 气道阻塞 纠正头位，吸口咽鼻分泌物，适当张 开患儿的口 3 压力不足 增加力度直至出现胸廓起伏考虑气管插管,气囊-面罩正压人工呼吸,常规放置胃管 为防止面罩正压通气后胃扩张，应在正压后2分钟常规放置一胃管，用20ml注射器吸出胃分泌物并将胃管末端打开1 防止横膈抬高，影响肺扩张2 减少返流和吸入 准备：8 F 鼻管、20 ml 注射器各 1 个
12、,放置胃管的正确长度测量插入胃管的正确距离,使用条件： 1 接100%氧气，流量5L/min 2 通气4060次/min 3 手指压与放时间1:1.5 4 压力：第12次正压应稍高2.94 3.92kPa (3040 cmH2O) 以后 1.96kPa（20cmH2O）,气囊-面罩正压人工呼吸,胸外按压 指征：通气1530s 后心率 60 次/min, 方法： 1 两手指法 2 拇指手掌法 按压次数：120次/min 压下深度：前后胸距离的1/3 按压时间：30s 后评价心率,胸外按压 作用：利用按压的手法增加胸腔内压使循环血 流到全身各器官，必须同时做正压呼吸,胸外按压,两个方法优缺点： 1
13、 拇指手掌法：（1）不易疲劳（2）易控制按压深度 2 两手指法：（1）仅1个人抢救更方便（2）对手小的操纵者更好（3）有利于脐静脉给药,胸外按压,按压部位： 胸骨下1 / 3 乳线下方 要避开剑突,胸外按压,A 拇指手掌法 B 两手指法（左手支撑在背部） 胸外按压必须与面罩 正压通气同时进行,心外按压,拇指手掌法：两拇指端压在胸骨下1/3为正确正确 不正确,胸外按压,两手指法：正确位置,胸外按压：按压深度按压深度应为前后胸直径的 1 / 3,胸外按压当胸廓抬起时手指不能松开正确 不正确,胸外按压并发症1 肝破裂2 肋骨骨折,胸外按压与人工通气配合 在 2s 内（1个周期）4 次动作，3次按压
14、1次正压呼吸，120次/min中90次按压，30次呼吸,胸外按压:停止按压指针 在按压30s后用6秒钟法数心率，如心率60次/min 可停按压,胸外按压,如胸外按压和通气30s后，对按压无反应则要用肾上腺素,1 重症窒息需要较长 时间正压给氧 人工呼吸者 2 羊水胎粪污染且新生儿不是强有 力的 3 声门下有胎粪颗粒需要吸净者,喉镜下经口气管插管 气管插管指征：,4 应用气囊-面罩正压通气效果不好 5 胸外按压的需要 6 需要气管导管内给药者 7 特殊指针： VLBWI ,需要给肺泡 表面活性物质时，拟诊膈疝者,喉镜下经口气管插管 气管插管指针：,喉镜下经口气管插管, 器械需要清洁 和消毒随时能
15、应用状态 需直径一致、大小不同内径的气管导管 准备胎粪吸引管,导管选择类型根据体重选择导管大小,导管内径（mm） 体重(g) 孕周(w)2.5 1,000 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000-3,000 34-383.5-4.0 3,000 38,喉镜下气管插管解剖结构,喉镜下气管插管,插管体位,左手持喉镜镜柄的方法,喉镜下气管插管,调正体位，稳定头部，准备好气囊-面罩复苏仪、氧源、低压吸引器、胎粪吸引管、针芯、蝶型胶布等,步骤 1,喉镜下气管插管,步骤 2 插入喉镜镜片，推舌至口的左侧，将镜片推进至会厌软骨谷内,喉镜下气管插管 步骤 3 暴露声门采用一提一压的方
16、法, 提起镜片（一提） 可见咽部 不要向上摇动 操作者或助手的小指压（一压）患儿环状软骨使气管下移帮助暴露声门,喉镜下气管插管 步骤 4, 取得最佳暴 露， 可见插入标记 声带像垂直带或像倒 型 可能需要局部吸引,气管导管插入的正确深度,确定导管正确位置的方法 胸骨上切迹摸管法 体重法（789）-1公式 声带线法 鼻-耳屏法：鼻-耳屏距离+1 J Pediatrics,1997,131:5614.,导管位置 气管插管导管管端应位于气管中点，其骨性标致为胸骨上切迹，锁骨中点连线或第二胸椎（T2）水平,气管导管的正确位置正确 不正确, 声带线法, 声带线法, 胸 骨上切迹摸管法, 胸 骨上切迹摸管
17、法,体 重 法 体重 经口插管 经鼻插管 唇端距离(cm) 鼻端距离(cm) 1 7 7+1=8 2 8 8+2=10 3 9 9+3=12 4 10 10+4=14 7-8-9公式 (7-8-9)+体重 实际深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+体重-1,体重法 唇端距离(cm) 实际距离(cm) 1000g 7-1 6 2000g 8-1 7 3000g 9-1 8 4000g 10-1 9 指咀唇至导管管端的距离,气管插管,*插入深度（cm）= 6 + 体重 (kg)或 = 6 + 体重 (kg) 1,导管大小、插入深度和体重的关系,喉镜下气管插管 步骤 5 插入导管, 右手持导管
18、待声带开放时 插入导管直到 声带线在声带水平 上述步骤要求在 20s 内完成,喉镜下气管插管 步骤 6, 退出喉镜镜片 用右手食指固定导管在硬腭上 取出针芯,检测导管位置,正确位置（气管内） 错误位置（胃）胸廓 随呼吸上升 不上升 肺呼吸音 可听及 无 胃扩张 无 有，有响声 呼气时 导管内有雾气 无 新生儿表现 病情好转 青紫心率慢,胎粪吸入,胎粪吸引气管插管指征,1 胎粪粘稠或度污染表 现 为无活力的 2 声门以下有胎粪颗粒 3 虽非度胎粪污染但 呼吸 抑制、无哭声者(无活力的),羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄 稠厚 婴儿 婴儿 婴儿 婴儿 有活力 无活力 有活力 无活力 观
19、察 气管内吸引 观察 气管内吸引 复苏PRN 复苏PRN 复苏PRN,胎粪吸入（例数） 婴儿总数 1000 胎粪污染 88 经吸引的 80 气管内胎粪 无 有 34 46 x线异常 正常27 异常7 正常23 异常23 MAS 0 0 0 10,羊水胎粪污染的 窒息 新生儿 如 “有活力” 即快速评估、 初步复苏及评估在 30s 内完成。 如胎粪污染“无活力”则先用胎粪吸引管作气管内吸引，再进行初步复苏。,胎粪吸引,用胎粪吸引管吸引胎粪时，将一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指或拇指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负
20、压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。,胎粪吸引,胎粪吸引方法比较,Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1987.2-18.,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.,胎粪吸引管吸胎粪,自制的胎粪吸引管,胎粪吸引新观点 对反应良好的胎粪污染新生儿在产房的处理多中心国际研究 对有活力的胎粪污染新生儿采用气管插管吸引并未减少 MAS 和其他呼吸异常的发生率，但对有羊水胎粪污染且无活力或需要正压通气或短期
21、评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要气管内吸引 Wiswell TE. Pediatrics,2000,105:1-7.,气管插管胎粪吸引过程,复苏时用药目的 刺激心跳 增加组织灌注量 保持酸缄平衡,复苏用药途径 脐静脉： 注射或导管插入 外周静脉：复苏现场难于建立 气管滴注: 导管注入立即加压呼吸 以助药物弥散吸收,复苏用药途径,经气管导管给药 可直接注入气管导管（左） 可用5F 胃管 注入后给正压通气,复苏用药途径,经脐静脉给药, 推荐途径 3.55F管端有洞的导管 无菌操作,复苏用药途径 脐静脉插管, 进入2cm ,早产儿深度更要浅 插入肝可引起损害,窒息复苏用药,复苏用药：肾上腺素,作用：
22、增加心脏收缩的强度和频率 周围血管收缩 可每35min重复使用，首次剂量经气管导管注入，重复用考虑经脐静脉推入如对肾上腺素效果不好，心率 60 次/min,检查以下措施的效果：通气；胸外按压；气管插管；肾上腺素的效果。要考虑： 低血容量 严重代谢性酸中毒,复苏用药：扩充血容量,低血容量体征 扩充血容量 给氧后仍苍白 （可接受液体） 脉搏弱（快或慢心率） 正常生理盐水 对复苏反应不好 林格氏液 低血压 / 低灌注 与母血交叉配合 阴性的O型血,复苏用药：扩容疗法,扩容疗法期望的体征 如低血容量持续存在 血压增加 重复扩容 脉搏增强 推测有代谢性酸中毒， 苍白改善 给碳酸氢钠延长复苏结局： 乳酸堆
23、积 心肌收缩无力 肺血流低灌注 如低血容量持续存在 重复扩容 推测有代谢性酸中毒，给碳酸氢钠,复苏后用药（一） 盐酸纳络酮 （由于麻醉剂引起呼吸抑制） 0.1mg / kg 快速注入 IV或ET（更 好）IM, SQ （可采用） 10% 葡萄糖 （用于低血糖） 2ml / kg ( 200 mg / kg ) IV , 12 min 随即继续静脉滴入维持, 苯巴比妥 （用于惊厥）20 mg / kg 缓慢静脉注射, (1mg / kg min)可出现呼吸抑制 多巴胺 （用于低血压） 220 g / kg min 持续静脉滴入滴入计算： 6 kg g / kg min mg ml/hr,复苏后用
24、药（二）,药物治疗无改善,重新检测效果 通气 心外按压 气管插管 肾上腺素使用 考虑可能： 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑 气胸 膈疝 先心病,心率 60,或,无,考虑停止复苏,复苏不改善：不能建立自主呼吸, 脑损害( HIE ) 母在分娩前使用麻醉剂麻醉药拮抗剂：纳络酮 对无呼吸的新生儿 不是正确的 初步治疗方法, 应先给 新生儿做 正压人工呼吸。应用需两个指征同时出现（1）正压人工呼吸使心率和 肤色恢复正常后，出现 严重的呼吸抑制, （2）母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。,剂量 纳洛酮的推荐剂量每次为 0.1 mg / kg ( 0.4mg /ml 或1.0 mg/ml )，经静脉、气
25、管或如灌流充分可肌肉或皮下给药由于麻醉药的药效时间通常比纳洛酮长，需要继续监察呼吸功能，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发注意： 母亲疑似吸毒者 或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，可能会导致新生儿严重惊厥,特殊治疗：纳洛酮,正压呼吸不能产生足够的通气,气道机械阻塞 胎粪或黏液 后鼻孔闭锁 气道畸形 其他罕见情况,气道机械阻塞 : 后鼻孔闭锁,特殊治疗：后鼻孔闭锁,后鼻孔闭锁的诊断和处置可将一小口径的吸引管经1个鼻孔通入后咽，再试另1鼻孔。务必将吸引管垂直 新生儿面部插入， 使其能延鼻通道的底部经过。如插入方向正确, 吸引管无法通过, 可能有后鼻孔闭锁。则需要插入一 塑料口腔气
26、道 使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管,气道机械阻塞 :气道畸形Robin综合征,首先应将 新生儿翻身，俯卧， 常能使舌往下， 从而打开气道。 如不成功 ，最有效的方法 就是经鼻腔 插入 大号导管（12F）或小号气管导管（2.5mm) , 管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气。,特殊治疗：Robin综合征,Robin综合征的处置,正压呼吸不能产生足够的通气,肺功能受损, 气胸 胸膜渗出 先天性膈疝 肺发育不良 超极低出生体重儿,气胸：右肺受压,气胸的诊断和处置,张力气胸会阻止肺部扩张，同时阻塞血液流入肺里，从而导致呼吸窘迫，紫绀和心动过缓。诊断：气胸一侧胸廓隆起, 叩诊
27、呈鼓音,呼吸音减低。可用X-片做最后诊断，作为筛选的程序，胸透可能更好。（左胸无呼吸音也可能是气管导管插入太深。）处置：应用针头或胸管从第IV肋间腔沿肋骨上缘在前腋线上将针头插入胸膜腔或闭式引流来缓解症状。,先天性膈疝,先天性膈疝： 表现持续的呼吸窘迫, 通常舟状腹, 疝侧呼吸音会变弱,有持续肺动脉高压,确诊或疑似膈疝患儿应立即做气管插管，并插入大号（10F）胃管抽出胃内容物。给发育不完全的肺脏正压输氧，可能造成气胸。,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病。因此, 所有无法成功复苏 的原因几乎 都是通气问题。,无法成功复
28、苏的原因 几乎都是通气问题,窒息并发症及继续监护接受复苏的新生儿受到严重应激，可能有多器官损害的危险。应继续监护，包括温度管理、生命体征及并发症早期发现。继续监测氧饱和度、心率和血压及血球压积、血糖、气体分析。脐血或复苏后立即从新生儿采血检查 pH 及剩余硷值有助于估计窒息的程度。并对各器官作相应的功能检测以早期诊断和干预各器官损害,接受复苏的早产儿以下问题尤需关注： （1）温度管理：置于合适中性温度的暖箱 （2）因缺乏肺泡表面活性物质而发生呼吸窘迫综合征。出生后有可能立即需要气管插管进行辅助通气和 / 或给予肺泡表面活性物质 （3）由于生发层基质的存在， 易造成生发层基质出血。心肺复苏时要避
29、免不必要的粗鲁处理方式。,（4）围产期窒息更可能发生低血糖症 （5）围产期窒息的早产儿尤其会出现严重的小肠损害（坏死性小肠结肠炎）哺喂时应慢慢进行。 （6）早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。因此需要规范用氧，限定用氧浓度、时间、氧饱和度的监测范围及定时眼科眼底随访。,接受复苏的早产儿以下问题尤需关注：,窒息复苏伦理道德问题,在产房内不开始复苏是很恰当的： （1）确认孕周 23周或出生体重低于400g的新生儿 （2）无脑畸型 （3）确认为13三体或18三体的新生儿这类新生儿非常可能导致不能存活或存活后有严重残疾。 Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.16-14.,窒息复苏伦理道德问题,停止复苏的时间 ：在完整和充分的复苏努力下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿不太可能存活或存活无严重残疾。,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.16-14.,谢谢,谢 谢,
