1、10/13/2018,新生儿室 程蕾,10/13/2018,机械通气支持 Mechanically ventilatory support,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持 一种支持疗法。,10/13/2018,目录,呼吸机的结构 机械通气的适应症、禁忌症 呼吸机和通气方式的选择 新生儿呼吸参数设置 新生儿机械通气的护理 新生儿机械通气时常见的各种报警 新生儿机械通气的并发症,10/13/2018,呼吸机的结构,气源和动力部分 呼吸管路 导向阀门 加温湿化装置 氧浓度调节 同步装置 监测装置,10/13/2018,机械通气的
2、适应症,1）呼吸完全停止。 （2）反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。 （3）严重高碳酸血症PaCO 2 70mmHg（毫米汞柱）。 （4）严重低氧血症，在无创性持续正压通气（CPAP） 下，吸入氧浓度60%，或压力6cmH 2 O，PaO 2 50mmHg者。 （5）有下列情况应尽早使用: 诊断肺透明膜病（RDS）的小早产儿，出生体重1350g。 肺出血的进展期。 心跳、呼吸暂停复苏后，未建立规则的自主呼吸者。,10/13/2018,禁忌症,无绝对禁忌症 相对禁忌症：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气。,10/13/2018,呼吸机的选择,选
3、用适合于新生儿的呼吸器。新生儿由于肺顺应性较差，潮气量小，最好选用持续恒流、时间切换、限压型呼吸机。具备以下功能:（1）氧浓度调节21%100%。（2）呼吸频率调节1150次/min。（3）能调节时间及吸气呼气时间之比。（4）能调节吸气压力（PIP），呼气末压力 （PEEP）， 装有减压阀。（5）直接或间接调节潮气量。（6）报警装置。（7）温湿化装置。,10/13/2018,目的,提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 避免肺泡过度膨胀 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合,10/13/2018,分类,负压or正压通气 有创or无创通气 完全o
4、r部分通气,10/13/2018,负压通气,在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压 符合生理情况 负作用较大,10/13/2018,正压通气,呼吸机提供的通气压力高于大气压 改变了机体的正常生理状况 生命体征监测,10/13/2018,呼吸机系统简图,10/13/2018,无创正压通气,无创通气可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩 适应症 呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH45mmHg（6.0kPa）,10/13/2018,控制机械通气（CMV） 容量控制/辅助通气（A/C） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 间歇正压通气（IPPV）
5、同步间歇正压通气（SIPPV） 持续气道正压通气（CPAP,常 用 机 械 通 气 方 式,10/13/2018,辅助-控制通气 （Assist/Control Ventilation A/C）,适用于没有呼吸或呼吸很弱的病人。 特点：病人的每一次呼吸均被呼吸机支持，病人呼吸频率可高于设置的机械通气频率。,10/13/2018,同步间歇指令通气 （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）,病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主
6、呼吸 适用于自主呼吸较弱的病人或撤机过程中,10/13/2018,无 创 机 械 通 气 方 式,持续气道正压通气 CPAP经鼻间歇同步正压通气 SNIPPV经鼻持续气道正压通气 NCPAP,10/13/2018,持续气道正压通气 （Continuous Possitive Airway Pressure，CPAP）,适用于有自主呼吸但需要CPAP以预防气道关闭/萎陷的患儿，或能自主呼吸但对呼吸机依赖患儿 特点：病人通过呼吸机在一定的正压水平（PEEP）上进行自主呼吸，气道内是持续正压，以增加肺容积、改善氧合,10/13/2018,呼气末正压（PEEP）,维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺
7、内分流 提高肺顺应性,10/13/2018,新生儿呼吸参数设置,（1）潮气量（VT）:新生儿69ml/kg，呼吸机的潮气输出量可达1015ml/kg，往往是生理潮气量的一到两倍 （2）呼吸频率（RR）:婴儿：3040次/min 新生儿4050次/min潮气量呼吸频率=每分通气量 （3）吸气时间（It）:一般0.50.75s。(4)吸呼比（I/E）:即1:1.52，呼气时间应比吸气时间长。（5）吸入氧浓度（FiO 2 ）:一般开始使用时用50%60%，然后根据血气调整，应尽量避免长时间使用60%以上的氧，防止氧中毒。 （6）吸气峰压（PIP）:新生儿一般PIP为1015cmH 2 O，肺顺应性差
8、时，可2025cmH 2 O。 7）湿化器及其温度调节:一般将湿化器温度调节在3637。,10/13/2018,新生儿机械通气的护理,（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。 （2）湿化器加水至标准刻度线。 （3）测试呼吸机各种机能及运转情况。 （4）设置呼吸机基础参数。 （5）连接气管导管与呼吸机。 （6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气.（7）常规监测动脉血气。 （8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好。,10/13/2018,（9）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰
9、前，先向气管内滴入0.51ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O 2 交替进行。 （10）温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在3037，定时向气管内直接滴注生理盐水。 （11）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。 （12）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。 （13）严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。,10/13/2018,（14）掌握各种报警的意
10、义，保证病人的安全。电源插头脱落，重新连接。停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。对于一时无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或换另一台呼吸机。 （15）注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。 （16）搬动患儿时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。（17）观察并发症，有异常时及时通知医师。 （18）防止继发感染:保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。加强皮肤、眼睛、口腔的护理。呼吸机管道每周更换消毒一次。,10/13/2018,（19）严密观察病情，注意观察呼吸、心率
11、、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。 （20）特别护理。严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录。,10/13/2018,呼吸机常见报警原因及处理,10/13/2018,新生儿机械通气的并发症,（1）气漏 （2）支气管肺发育不良。 （3）未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症。 （4）继发感染。 （5）颅内出血（见于早产儿）。,10/13/2018,10/13/2018,观察项目,监
12、测呼吸机的运行：管路、湿化 参数、处理报警 胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机同步 观察有无脱管、堵管及气胸的发生 调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道 躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂,10/13/2018,保持呼吸道通畅,翻身、拍背 每次5-10分钟 用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍 叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静 肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背,10/13/2018,气道湿化,临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水250ml，药敏试验结果换相应抗生素。传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理盐水进入支气
13、管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。,10/13/2018,超声雾化吸入或湿化器加温湿化,根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度 一般温度设定在34-36，湿度设定在60%-70% 及时添加湿化液至所需刻度 严格交接班，随时巡视,10/13/2018,正确气管内滴药,提高氧浓度10%-20%吸氧3分钟 患侧卧位（低位） 在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴入湿化液0.5-1ml，用复苏气囊加压6-8次，体位引流后吸痰 根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数 肺出血者则用湿化液5-10ml加肾上腺素1mg，每次0.5-1ml,1
14、0/13/2018,分泌物吸引（suction),清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,10/13/2018,吸痰时机,定时吸痰 适时吸痰视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患儿的痛苦,10/13/2018,措施,提高插管技术水平，力求一次成功，减少粘膜损伤 医护人员严格无菌操作，接触患儿前后必须洗手 掌握正确的吸痰技术，“待气管为血管”，避免损伤粘膜 减少呼吸机
15、管路不必要的拆除，每7天更换消毒一次 及时清除冷凝水，防止倒流 使用密闭式装置加用湿化蒸馏水，蒸馏水及管路每日更换 病情允许，及早撤机，尽可能缩短机械通气时间,10/13/2018,做好氧疗的监测，防止低氧血症，更要避免氧中毒，减少持续高氧暴露时间 按照细菌培养结果选择抗生素，避免无依据的经验性用药，减少不必要的预防性抗生素使用 无禁忌症的情况下，采用30-45度角的半卧位、斜坡位，防止胃内容物返流吸入气道 预防应激性溃疡，尽量不用抗酸药 加强支持治疗,保证足够热卡以提高机体的抗病能力,10/13/2018,口腔护理,护理重点、难点 及时清除口腔内分泌物 采用头高位,以防止胃内容物返流 尽早进
16、行鼻饲饮食,以加强营养,增强机体的抵抗力 鼻饲前抬高床头并吸痰1次,鼻饲后30min内禁止吸痰,10/13/2018,手卫生,积极强调洗手的重要性和必要性 特别是进行有创侵入性作时 及时有效的洗手 患儿物品专人专用 认真执行各项消毒隔离制度,10/13/2018,加强对呼吸机和其他监护设备的监测,快速识别和处理报警和故障 保证仪器设备的最佳工作状态和有效性 掌握呼吸机的机制，能够准确识别和详细记录呼吸机的重要参数 能够准确观察人机同步协调情况、呼吸机的连接紧密性、运转节奏、机械报警设置等。,10/13/2018,呼吸机的消毒,日常消毒：长期使用呼吸机时，每周更换呼吸机外管路和湿化罐，也可以用两台呼吸机交替消毒使用。 每日75%酒精擦拭呼吸机表面2次 终末消毒：指停用呼吸机后的消毒处理，需要彻底清洁、消毒后安装好，供下次应用。,10/13/2018,
