1、新生儿黄疸的诊治,病因,胆红素生成过多 肝脏胆红素代谢障碍 胆汁排泄障碍,胆红素生成过多 红细胞增多症 血管外溶血 同族免疫性溶血 感染 肠肝循环增加 红细胞酶缺陷、形态异常、血红蛋白病等,肝脏胆红素代谢障碍 缺氧和感染 遗传代谢综合征 药物 其他如甲状腺功能低下、垂体功能低下等,胆汁排泄障碍 新生儿肝炎：多种病毒感染引起的宫内感染 先天性代谢性疾病 胆管阻塞,7580%,2025%,1gHb,34mg,UDPGT UDPGD,肠道菌群,RBC多,胎粪100mg,红细胞数量代偿性升高,过多的红细胞破坏,新生儿红细胞寿命短（早产儿70天，足月儿约80天）,血红蛋白的分解速度是成人的2倍,肝脏和其
2、他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,出生后血氧分压升高,胎儿期血氧分压低,1、胆红素生成过多,2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,3、肝细胞处理胆红素能力差,胆红素+白蛋白,胆红素与白蛋白连结减少,早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低,酸中毒,未结合胆红素 UDPGT +Y、Z蛋白 结合胆红素,结合胆红素生成少,Y蛋白少,UDPGT含量低、活性差,肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下,4.肠肝循环特点,尿胆原及其氧化产物,随粪便排出,结肠,肾脏排泄,肝脏：变成结合胆红素,细菌,未结合胆红素增加,肠肝循环增加,排泄延迟,肠道：结合胆红素,葡萄糖醛酸苷酶,细菌缺乏,诊断,判断黄疸程度 进一步完善病
3、史，家族史，体格检查,判断黄疸程度,胆红素换算 1 mg/dl = 17.1 mol/L,判断黄疸的程度,相关病史,家族史 父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血 兄弟姐妹新生儿黄疸史 兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-Najjar等 母孕史 孕期不明原因疾病 怀孕期用药,发动和分娩史 吸引产出 胎膜早破 Apgar评分婴儿病史 胎粪排出延迟或便次减少 热卡摄入 呕吐,黄疸,检测血清胆红素,生理性黄疸 生后23d出现35d加重23周消退 总胆红素220.6(256.5)mol/L每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现,病理性黄疸 生后24h内
4、出现的黄疸 总胆红素220.6(256.5)mol/L 胆红素每日增加85mol/L血清结合胆红素34mol/L 黄疸持续时间2周(早产儿4周) 或黄疸退而复现,临床观察 动态随访,进一步分析黄疸原因,胆红素脑病及其预防,胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段） （一）临床：神经综合征（分四期）1.警告期（0-12hr）：黄疸明显加重，嗜睡，吸吮减弱，肌张力减低2.痉挛期（12-24hr）：凝视，高热，哭声高尖， 抽搐，角弓反张，呼衰，肺出血，死亡3.恢复期（2天后）：逐渐恢复4.后遗症期（2月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）,（三）预防积极治疗高胆
5、红素血症,聚集,结合,沉积（核黄疸）,（可逆）,（治疗后可逆）,（不可逆）,讨论,患儿A：足月，第3天，13mg/dl 患儿B：早产，第2天，8mg/dl 患儿C：足月，第6天，14mg/dl 患儿D：足月，第1天，5mg/dlABCD谁需要干预？,足月儿干预,早产儿干预,2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。,“Bhutani 曲线”,AAP新生儿黄疸光疗干预曲线,该曲线水平开始光疗,AAP新生儿黄疸换血干预曲线,危险因素,新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)
6、、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白30gL,治疗,一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，342.0mol/L为换血标准。 近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。,治疗手段,光疗 换血疗法 药物治疗,光、氧,胆汁、尿液排出,4Z，15Z-胆红素,4Z，15E+光红素,当胆红素水平超过225 mol/L时， 24小时光疗能降低50%血清浓度。 当胆红素低于100 mol/L时， 已达“饱和点”，不能进一步降低胆红素。,光疗副作用,发热：荧光灯产热 腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁 皮疹：原因不明 核黄素缺乏与溶血
7、：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重 青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄,适应症: 产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血Hb4.5mg/dl (76.9mol/l)及胎儿水肿者 足月儿血清总胆红素20mg/dl(342mol/L)或出生12小时内胆红素上升12mol/小时 出现胆红素脑病的早期表现（警告期） 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征,换血疗法,血源：Rh不合溶血症；传统选用：Rh系统同母亲、ABO系统与新生儿 相同的血液。
8、近年来可选用与患儿同型的血液ABO不合溶血症：传统选用： AB型血浆和O型红细胞混合血。近年来可选用与患儿同型的血液换血量：150-180ml/kg,治疗药物,白蛋白(1g/kg)或血浆(10ml/kg)增加胆红素与白蛋白的结合 苯巴比妥(5mg/kg/d)葡萄糖醛酸转移酶诱导剂 5%碳酸氢钠(35ml/kg)提高pH值有利于胆红素与白蛋白结合 静脉丙种球蛋白(0.41g/kg/d)封闭网状内皮系统巨噬细胞上FC受体,锡原卟啉(16mol/kg,im) 血红素加氧酶抑制剂 微生态制剂降低-GD活性，减少肠肝循环刺激肠蠕动，促排便，增加胆红素的排泄使结合胆红素还原成尿胆原粪胆原随粪便排出 中成药茵栀黄清热利湿，保肝利胆，增加胆汁排泄抑制-GD活性(茵陈蒿)，减少肠肝循环,随访,出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同 出生24 h内出院，应在生后72 h随访； 出生2448 h出院，应在生后96 h随访； 出生4872 h出院者，生后120 h随访。,总结,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准 高危因素的评估 避免过度治疗或是延误治疗 密切随访，适时干预,谢谢！,
